老年低位直肠癌保肛手术与腹会阴联合切除术术后评价
发表时间：2011-03-25 浏览次数：402次
作者：孟韬 吴娜 作者单位：(吉林省人民医院肛肠科，吉林 长春 130021)
【关键词】 直肠肿瘤;复发;保肛手术;腹会阴联合切除术
在我国结直肠癌的发病率约为3.1～10.7/10万，其中直肠癌的比例约占56%～70%，而低位直肠癌的比例可达70%～80%〔1〕。注重低位直肠癌病人的术后生存质量是很重要的。理论上直肠下段的恶性肿瘤应行腹会阴联合根治术(abdominoperineal resection，APR)。但此术式造成人工肛门给病人日常生活和工作带来许多不便和痛苦，故近20年来，外科医生一直在研究如何在不影响生存期的同时最大限度提高直肠癌病人的术后生存质量。现阶段，低位直肠癌行保肛手术(sphincter preservation operation，SPO)正在逐渐增多。而且低位SPO由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能,患者术后肛门功能良好〔2〕。本文对比了两种术式的存活率和局部复发状况，探讨低位SPO的可行性。
1 资料与方法
1.1 对象 低位直肠癌100例(无心脑血管疾病、高血压、糖尿病及肝肾功能正常)，其中行SPO 50例，两端切缘净。选择行APR 50例。两组临床资料及术后复发转移情况见表1。
1.2 随访方法 用电话、门诊、信访与家访等方式进行随访。随访人数100人，回复人数94人，随访率为94%。
1.3 治疗方法 50例低位SPO即低位前切除术，手工吻合9例，吻合器吻合41例。50例APR按经典术式切除肿瘤常规行左侧人工肛门造口术。
表1 SPO组与APR组临床资料对比(略)
1.4 数据处理 计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 术后并发症比较 SPO组：术后出现吻合口出血3例(6%)，吻合口瘘2例(4%)，吻合口狭窄2例(4%)，排尿障碍2例(4%)。APR组：造瘘口水肿3例(6%)，造瘘口回缩2例(4%)，造瘘口狭窄1例(2%)，排尿障碍4例(8%)。上述并发症给予积极对症处理均获治愈。两组均无死亡病例。两组术式术后并发症的发生率比较无显著差异(P>0.05)。
2.2 术后生存期比较 SPO组50例，术后局部1年复发率12%，生存期37.2个月，3年存活率为72%，5年存活率为62%;APR组50例，术后局部1年复发率10%，生存期38.8个月，3年存活率为75%，5年存活率为64.8%，两组术式术后生存期比较无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
3.1 老年低位直肠癌在确保根治的前提下选择性行保肛手术的可行性 现在公认直肠癌的淋巴扩散最主要是向上，仅在高度恶性或晚期，向上的淋巴管被癌栓阻塞时，才会逆行向下，且扩散极少大于2.5 cm，发生率小于2%，但腹膜返折以下者，可同时向侧方扩散。只有肛管部分才有3个方向的淋巴引流。癌肿在直肠壁内的逆向浸润很少超过2 cm，逆向浸润超过2 cm的文献Goligher(1951年)报道为2%,Penfold(1974年)报道为3%,Mikami(1974年)报道为1.3%。所以切除肠段达癌肿下缘3 cm已被大家公认是合理、安全的。这使得相当部分的低位直肠癌保肛成为可能。而且本组病例显示，SPO组，术后局部1年复发率12%，生存期37.2个月，3年存活率为72%，5年存活率为62%;APR组，术后局部1年复发率10%，生存期38.8个月，3年存活率为75%，5年存活率为64.8%，两组存活率差异无显著意义，选择性行SPO与APR在术后生存期延长及复发方面无明显差异。也就是说，SPO组手术不会增加手术后局部复发率。局部复发与病人的病期密切相关，病期越晚，复发率越高〔3〕。为了提高病人生存质量低位直肠癌在确保根治的前提下选择行SPO是可行的。
3.2 低位直肠癌保肛术后常见的并发症 吻合口漏是保肛手术严重并发症,一旦发生,常导致盆腔严重感染,部分患者保肛失败,甚至死亡。为防止吻合口漏的发生,首先要注意吻合口的血供情况,结肠端的血运尤为重要,在手术过程中不仅要观察结肠端的颜色,还要比较观察吻合端是否有动脉搏动;器械吻合时应争取一次成功,吻合完毕后,用吻合口充气试验，如有缺损应手法缝补。游离结肠时尽量游离结肠脾曲,使吻合处无张力〔4〕。术中吻合口减压，也能减少吻合口漏的发生机率。肛门狭窄2例,经扩肛治疗痊愈。本组多数保肛患者术后有不同程度的便频、便急症状,经口服复方苯乙哌啶及行肛管括约肌练习,症状有所改善。
【参考文献】
1 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展〔J〕.中国实用外科杂志,2002;22(1):347.
2 万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式探讨〔J〕.中华胃肠外科杂志,2005;8(4):2901.
3 Zaniboni A,Labianca R,Massoni S,et al.A randomized trial of adjuvant 5fluorouracil and folinic acid administered to patiens with colon carcinoma:long term results and evaluation of the indicators of healthrelated quality of life〔J〕.Cancer，1998;82(12):213544
4 刘昌华,周联合,邱可夫.直肠癌保肛术后吻合口漏11例临床分析〔J〕.中国医师杂志,2001;3(1):489.
