Dieulafoy病并消化道出血手术治疗12例体会

　　作者：张雪松　方登华　高瑞岗　李奎 作者单位：云南省曲靖市第二人民医院　外一科　(云南　曲靖　655000)

　　【关键词】 Dieulafoy病　消化道出血　阶梯治疗　手术切除

　　Dieulafoy病为一种罕见的消化道出血性疾病，临床上易发生漏诊、误诊。1998年12月~2006年6月，我科共收治Dieulafoy病并消化道出血12例，均通过手术治疗获得治愈。现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组12例，男11例，女1例，年龄42~69岁，平均年龄50.3岁。男：女=11∶1。

　　临床表现：12例均表现为急性消化道大出血、呕血、大量黑便，3例表现为间隔2~3天的间歇性血便。检查血压下降，心率增快，血红蛋白明显降低。9例出现休克。其中5例病人既往有“溃疡”病史。2例有肝硬化病史。

　　诊治经过：12例中，有1例因胃镜提示“十二指肠球部活动性溃疡”而行“毕Ⅱ式胃大部切除术”，术后第5天开始出现多次频繁的鲜血便，经2次急诊选择性腹腔动脉造影明确出血部位在回肠下段距回盲部40cm处，行肠切除肠吻合术后治愈。病理证实为回肠局部黏膜破损，中央有小动脉裸露破裂。1例因患乙肝后肝硬化，食道胃底静脉曲张，上消化道出血行贲门周围血管离断脾切除术，而术后未能止血，再次胃镜检查提示胃窦部小弯侧活动性出血，行全胃切除术后治愈。

　　5例在入院2天内行胃镜检查，均距贲门6cm内胃小弯侧发现病灶，给予电凝、钛夹止血无效。其中1例当时短暂止血，17h后再次出血，胃镜检查发现钛夹脱落。该5例患者均在行毕Ⅱ式胃大部切除术后治愈。另2例为入院当天行胃镜检查发现胃底部动脉喷射状出血，立即行胃近端部分切除术获得治愈。3例发病时呈反复多次的鲜血便，入院后行结肠镜检查，1例在升结肠距回盲部20cm处发现病灶，行右半结肠切除术治愈。另2例结肠镜下未见病灶，行急诊选择性腹腔动脉造影在回肠下段发现病灶，均给予高选择插管局部动脉推注立止血2KU，1例当时止血8h后再次出血,另例当时不能止血，2例均行肠切除肠吻合术治愈。

　　2　结果

　　全组12个病例均获治愈，随访2个月~6年未见再次出血。

　　3　讨论

　　Dieulafoy病为先天性血管畸形，主要来源于胃左动脉的胃黏膜下恒径动脉，经浆膜进入肌层缺乏逐渐变细的过程，而以异常粗大的直径直抵黏膜下，该动脉直径常大于1.8mm，约比正常的黏膜肌层粗10倍。由于有Wanken 纤维束将该动脉与黏膜紧密相连，并缺少细小的血管分支及毛细血管供应该处黏膜，加之其从黏膜下折返，形成垂直袢，故在黏膜下形成压力很高的锐角状血管突起，致使该处黏膜缺血、坏死、脱落形成压迫性急性溃疡，恒径动脉裸露，易受机械性损失及消化液侵蚀，引起出血。Dieulafoy病最初仅见于胃体小弯侧，近年来随着诊断技术的提高，发现病灶可分布在食道、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位。本病多发生于中老年男性，好发年龄为46.3岁[1]。本组病例平均50.3岁。一般认为该病无先兆症状和诱因。大部分病人出血前身体健康，主要表现为不明原因的上消化道和(或)下消化道大出血，出血量凶猛，短暂内可致失血性休克。偶表现为间歇性反复呕血和(或)黑便。

　　急诊内镜检查是最主要的首选的诊断手段，晋佩禹认为胃Dieulafoy病在胃镜下表现主要有以下几种：①贲门区黏膜局灶性缺损伴喷射样出血;②胃黏膜浅表凹陷中间有血管行走，表面有血块或血痂;③偶尔可见小动脉孤立突出于黏膜表面，有时可见到搏动性出血;④更少见的是黏膜表面呈出汗样渗血，这种类型常在正发生活动性出血时被发现[2]。由于该病出血呈周期性，可在发病间歇期胃镜下表现为正常黏膜，且病变范围小，部位隐匿，可能合并浅表溃疡，因此应强调在出血期间及时反复的行胃镜检查，并加强内镜医生对本病的认识，以防误诊漏诊。本组12例病人有7例为胃Dieulafoy病，均通过胃镜检查确诊。

　　选择性腹腔动脉造影在胃Dieulafoy病的诊断方面准确率较胃镜低，在20%~30%。但在胃内出血量大内镜视野不清尤其是怀疑出血位于胃十二指肠以外的消化道时，选择性腹腔动脉造影检查就成为首选的很有效的检查措施。并且可通过超微导管行高选择性出血血管的介入栓塞治疗,部分患者能起到一定的止血效果，但远期效果不确定。本组2例行高选择性腹腔动脉造影明确诊断及出血部位，都行局部动脉推注立止血2KU，1例止血8h，1例无效。另外血管造影在出血间歇期间不能发现出血病灶。因此选择性腹腔动脉造影检查常在出血期间进行。然而血管造影毕竟是一种创伤性检查，且技术设备要求较高，不宜作为消化道出血常规或首选方法，只有当内镜不能发现病变或由于急性大量出血无法进行内镜检查时，才选用选择性动脉造影。

　　手术探查仍然是确诊的主要方法之一，但应该做为最后的确诊方法使用。因为术中观察出血部位十分困难，错误切除导致再次手术的可能很大，故我们认为应该在内镜和选择性动脉造影检查都难以确诊或因其他原因不能接受以上检查的情况下才考虑手术探查。术中发现黏膜有局限性浅表性缺损，中央有小动脉裸露并呈活动性出血时即可确诊。消化道钡餐检查对诊断无意义。

　　Dieulafoy病的出血都比较迅猛，短时间内就可出现失血性休克。应强调及时止血和进一步的彻底治疗。我们推荐内镜止血+手术切除或选择性动脉介入栓塞+手术切除的阶梯治疗方案。

　　内镜做为首选的检查手段在发现活动性出血时即可电凝、局部喷洒止血药物(凝血酶、去甲肾上腺素等)和钛夹止血，具有操作简便、止血及时、效果可靠、可重复操作、对患者损失小等特点，目前已经成为本病治疗的首选应急方法。但也存在局部药物止血效果短暂并可能导致消化道溃疡甚至穿孔，钛夹可能松脱致再次出血的风险。局部治疗方法虽然效果明显，但有彻底解决黏膜下畸形动脉和其周围组织血供问题，病因没有解除，仍然有复发可能。内镜下止血后应立即行手术治疗。

　　行超微导管插管至出血动脉推注立止血、明胶海绵等药物对部分患者能起到一定的效果。该方法存在出血间歇期不能明确出血部位就无法行介入栓塞治疗和仍未彻底解决黏膜下畸形动脉和其周围组织血供问题。

　　手术治疗应在内镜和选择性腹腔动脉造影检查明确出血部位后施行。若能在检查的同时进行简单有效的止血治疗则能赢得较充足术前准备时间，尤其是对已经出现休克的患者，充分的扩容、抗休克及相关辅助检查对围手术期的安全相当重要。定位准确的手术能缩短手术探查时间，减少出血量。我们认为，应该尽量避免探查性的手术方式，患者在大量出血后消化道均充满血液和血性糊状物，很难通过节段挤空肠袢的方法来观察是否有活动性出血，在出血间歇期尤为无效。切开胃或肠腔检查的方法盲目性更大，污染、损伤严重，常导致过多切除甚至是错误的切除。理论上Dieulafoy病的本质是血管异常、畸形及其周围组织病变，病变血管实际长度约数厘米，仅行直视下出血血管缝扎并没有彻底解除病因，行病变血管及其周围组织的切除是彻底的治疗方法。减少切除范围是目前的趋势。

　　总之，随着对Dieulafoy病认识的深入，该病的检出率会更高，内镜医生和外科医生的认识和警惕是减少漏诊和误诊的关键。内镜是首选的检查方法，血管介入造影在内镜检查阴性和下消化道出血时有重要价值。手术切除为核心的内镜止血+血管介入栓塞止血+手术切除的阶梯治疗方法是彻底治疗Dieulafoy病并减少围手术期风险的方法。

　　【参考文献】

　　[1] Goins WA, Chatman DM, Kaviani MJ. Massive lower gastrointestinal bleeding due to Dieulafoy's vascular malformation of the jejunum: case report[J]. J Natl Med Assoc, 1995,87(10):766-770.

　　[2] 晋佩禹. Dieulafoy 病及出血的紧急诊断与治疗[M]. 吴云林.消化病与内镜. 上海科技文献出版社， 1998：28-29.