全盆腔脏器切除术在治疗复发直肠癌中的进展

　　作者：范波 卞永生 黄晓辉 李荣 作者单位：071000 河北省保定市第一医院普外科(范波、卞永生);解放军总医院普外科(黄晓辉、李荣)

　　【关键词】 外科手术;直肠肿瘤

　　全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE)治疗复发直肠癌已有半个多世纪的历史。其手术切除范围、重建修补技术、近年来均有较大进展。由于该技术操作复杂、创伤大、术后并发症多，术后生活极为不便等诸多因素限制了在国内推广。直肠癌术后复发常累及邻近器官，长期以来不可再手术切除，术后患者始终遭受肠道、泌尿生殖道梗阻，肿瘤破溃出血、感染，瘘及剧烈的疼痛。若患者身体良好，能承受扩大手术，可行TPE。TPE指整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、男性或女性生殖器官、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及会阴组织。并做尿路改道手术，回肠、结肠代膀胱(Bricker尿粪改道术)[1]。患者可获较满意的姑息疗效，部分可获长期生存[2]。本文就TPE在治疗复发直肠癌中的进展作一分析。

　　1 TPE治疗复发直肠癌的优势

　　对晚期直肠癌施行根治性切除术治疗失败的主要原因是术后复发[3]。约半数患者出现局部复发，有文献统计，5%～10%的直肠癌及许多复发的直肠癌确诊时已属晚期病变[4]，即使进行常规的Miles术或前切除吻合术亦难以达到根治。而单纯放、化疗仅能缓解症状。有报道对肿瘤无远处转移，而尚未与盆壁完全固定的直肠癌，如行TPE,使部分患者的根治性切除成为可能[5]。由于盆腔内脏全部切除，手术野较好，使盆腔内淋巴结清扫更为顺利，从而使手术根治性更彻底，获得最佳疗效。近年来采用TPE根治性切除率达84%[6]，这说明TPE是目前可能根治晚期复发直肠癌的一种手段。该术式已被愈来愈多的外科医生和患者所接受。

　　2 TPE治疗复发直肠癌的适应证

　　TPE应严格掌握适应证，它适用于复发直肠癌广泛浸润在盆内如前列腺、精囊及膀胱等结构者，即使有淋巴结转移亦局限在盆腔，如无肠系膜下动脉根部及腹主动脉旁淋巴结转移，亦无肝、肺等远处转移;复发直肠癌侵犯上界在骶2以下，髂外血管未受侵犯。禁忌证为复发直肠癌患者有腹腔及远处转移、腰肌转移、骨盆承重部分破坏、与盆壁固定、坐骨神经分布区疼痛、下肢进行性水肿、盆壁大血管的侵犯;全身情况差者，严重心肺疾患、营养不良者等。严格掌握手术适应证是提高复发直肠癌根治性切除率的关键。

　　3 TPE的操作要点

　　仰卧截石位，下腹大正中切口，常规探查腹腔。先从腹主动脉分叉处开始沿髂血管向下分离。在有致密瘢痕的情况下，尽量靠近动脉壁锐性分离是避免静脉损伤最安全的方法。髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下。髂内静脉及其分支分离至同一水平。在暴露髂总血管的同时，在主动脉分叉后找到并结扎骶中动脉。由此开始，靠近骨膜，在双侧髂血管间向下分离，直到分至预计骶平面。从腹壁切口下缘开始，进入膀胱旁间隙并向后扩展，与直肠旁间隙汇合。沿侧方间隙进一步向深处扩展时，输尿管、输精管及所有跨经此间隙的血管依次被分离切断。闭孔血管在靠近闭孔处分开，并与脂肪组织及淋巴结一同从盆壁上切除，暴露出闭孔内肌。在肌肉后面去除下部的静脉即暴露出坐骨神经丛。在处理两侧壁时，因前次手术所致解剖层次不够清楚，操作时尽量采取钝性分离方法以减少不必要出血及损伤的发生。当肿块浸及尾骨术中无法分离时，为确保将其肿块完整彻底切除可将其尾骨并切除，充分止血后分层进行“8”字缝合后置胶管引流。在切除膀胱时，如可能，男性尿道外扩约肌应予保留，同前列腺根治切除术。在女性，膀胱颈及尿道宜尽量保留。在游离并切断输尿管时，尽量保留足够长的正常无瘤输尿管。在髂内静脉结扎之前即可开始会阴部手术。通常腹部及会阴部联合操作。需强调的是，术者应熟知局部解剖及周围比邻关系，对术中发生的意外具有应急、独自处理的能力，最好同相关科室联合完成手术，防止不必要并发症的发生。

　　4 TPE后的重建修补

　　非重建TPE对患者生活质量及精神卫生影响极大。从这一角度出发，TPE应尽可能进行修复重建。

　　4.1 泌尿道及消化道重建 TPE后多需进行泌尿道及消化道的重建。有输尿管乙状结肠吻合加乙状结肠造瘘，即所谓“结肠湿造口”者[7，8];有非控及可控性回肠代膀胱转流加乙状结肠造瘘，即“双造口”者[8，9]，来转流排便及排尿功能。其中乳头法加隧道式吻合可有效控制尿液反流，预防输尿管狭窄。近年有人实践并提出无造口的TPE，在尿生殖隔及肛管水平分别切断输尿管及直肠，以回肠重建膀胱与输尿管吻合，结肠与肛管吻合，两吻合口间以大网膜隔开，再经胃造口置入减压管远侧达回肠远端吻合口[10]。TPE后裸露盆腔的覆盖是近来颇为关注的课题。TPE后应力争关闭盆腔间隙，避免单纯开放。国外文献报道的方法有用大网膜填塞盆腔、腹膜覆盖盆腔、半人造及人造材料，包括可吸收材料填塞盆腔者。

　　4.2 骶部及会阴缺损修补 对于盆腔会阴大的缺损，传统的“VY”臀肌瓣难以到达深部盆腔修补死腔。现不同种类的皮瓣被用来修补盆内死腔及会阴缺损,可采用的肌皮瓣包括腹直肌、臀大肌、大腿肌以及双侧阔筋膜张肌等[11]。股薄肌瓣是修补骶部/会阴缺损及阴道缺损的首选。然而股薄肌肌皮瓣可因血管受压有末端坏死的危险，出现脱垂倾向，供皮区遗留瘢痕及同侧大腿畸形。最近有人改良了传统臀大肌肌皮瓣转移技术，通过该技术可保存大部臀大肌(约2/3)，维持爬梯及单腿站立功能。上述方法能有效预防盆腔脏器切除术后的感染及不愈合等并发症。

　　5 结论

　　TPE是一创伤大、危险性高的手术[12]。对接受过放疗者及复发病例难度更高。有报道TPE围手术期并发症发生率仅为12.2%[13]。说明该术式还是安全的。综上所述对直肠癌盆腔内复发者积极手术治疗是很有意义的，能够达到再次根治的目的，或起到缓解症状、延长生命的疗效。在我国，开展TPE的医院为数不多，至今尚未广泛开展复发直肠癌的TPE。下盆腔脏器切除术、巨大会阴缺损的修补及原位膀胱再造术笔者尚未见报道，所以复发直肠癌的治疗是外科医生面临的重要课题，有待借鉴国外经验，开展临床研究。

　　【参考文献】

　　1 喻德洪，黄家驷主编.外科学.第6版. 北京：人民卫生出版社，2000.11961197.

　　2 Elder S. Extended resection forn carcinoma of the colon and rectu.Surg Gynecol obstent, 1985, 161:319.

　　3 万德森. 提高对结直肠癌术后复发和转移的诊治水平.大肠肛门病外科杂志, 2002, 8:222.

　　4 罗成华, 宋少柏, 于俊兰,等.盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌.中华胃肠外科杂志, 2003, 6:85.

　　5 Orkin BA. Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum. Dis colon Rectum, 1989, 32: 286.

　　6 万远廉, 吴楠, 刘玉村, 等. 应用盆腔脏器联合切除术治疗局部复发型直肠癌.中华胃肠外科杂志, 2001, 4:222.

　　7 Brunshwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer, 1948, 1:177183.

　　8 Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North AM, 1950, 30: 15111521.

　　9 Devereux DF, Kavanab MT, Feldman MI, et al. Samall bowel exclusion from the pelvis by a polyglycolic acid mesh sling. J surg Oncol, 1984, 26:107112.

　　10 Kodak K, Tobe T, Takiguchi N, et al. Pelvic exentertion for advanced colorectal cancer with reconstruction of urinary and Sphincter functions. Br J Surg, 2002, 89:12861289.

　　11 Germann G, Cedidi C, Petracic A, et al. The partial gluteus maximus musculocutaneous turnover flap. An alternative concept for simultaneous reconstruction of combined defects of the posterior perineum/sacrum and the posterior vaginal wall. Br J Plast Surg, 1998, 51:620623.

　　12 Law WL, Chu KW, Choi HK. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer. J Am Coll Surg, 2000, 190:7883.

　　13 罗成华, 宋少柏, 李荣, 等. 盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌.中华胃肠外科杂志, 2003, 6:8588.