儿童和青少年甲状腺癌的治疗及结果评价

　　作者：陈坤壮 孙淑明 马涛 作者单位：516538 广东省陆丰市甲子人民医院外科(陈坤壮);汕头大学医学院第一附属医院普外科(孙淑明、马涛)

　　【摘要】 目的 探讨儿童和青少年分化良好的甲状腺癌高复发率及总生存率间的关系。方法 收集1985～2005年间在汕头大学附属第一医院治疗的分化良好的甲状腺癌患者病历75份，用以回顾分析疾病进程、治疗和结果。结果 颈部转移阳性60例(80%)，均累及中央室淋巴结，出现侧颈部结节性转移36例，远端转移4例。进行甲状腺全切除术并辅以放射性碘治疗67例，进行偏侧甲状腺切除术8例;所有病例均辅以颈部治疗。颈淋巴清扫的术式并不影响复发或远端转移的出现。所有死亡病例(2例)归因于远端转移。结论 青少年患者中，分化良好甲状腺癌的最佳治疗选择为甲状腺全切除术，局部疾病或复发均不影响存活率。

　　【关键词】 甲状腺癌;淋巴结清扫;儿童

　　Treatment and outcome evaluation for thyroid cancer in children CHEN Kunzhuang*, SUN Shuming, MA Tao.*Department of Surgery, Jiazi People's Hospital of Lufeng City, Guangdong, Lufeng 516538

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship between high recurrence rate in welldifferentiated thyroid cancer in children and the total survival rate by analyzing patients' manifestation at late stage.Methods The data of 75 patients with welldifferentiated thyroid cancer treated were retrospectively analyzed.Results Sixty patients (80%) had neck metastases with involvement of central compartment lymph nodes, and lateral neck nodes metastases in 36 cases, and distant metastases in 4 cases. Sixtyseven patients underwent total thyroidectomy with adjuvant radioiodine treatment and 8 patients underwent hemithyroidectomy; all the patients received concomitant neck treatment. The recurrence rate in local region (5%) and neck (9%), which was similar to the total recurrence rate reported in adults.Type of neck dissection did not affect recurrence or appearance of distant metastases. All deaths (n=2) were due to distant metastases, whereas 30% of adult deaths were due to local or neck diseases.Conclusion The best way to treat well differentiated thyroid cancer is total thyroidectomy. Neither regional diseases nor recurrences affect survival rate.

　　【Key words】 thyroid cancer; neck dissection; children

　　分化良好的甲状腺癌在儿童和青少年较少见，临床病例的发生率很低[1]。近90%的甲状腺癌患儿伴发局部淋巴结转移，10%～20%伴发远距器质性疾病[2，3]。晚期局限性和局部复发也很常见，但与其他肿瘤不同的是癌复发并不影响存活率[4]。该肿瘤侵袭性临床行为和良性预后间的矛盾存在争论。关于一般人群的治疗范围，笔者目前还没有见到前瞻性的随机处理报道。有学者提出，低危患者行偏侧甲状腺切除术，而高危患者行甲状腺全切除术[3];其他人则倾向于对所有患者行甲状腺全切除术。尽管儿童的总存活率高，多数作者推荐甲状腺全切或次全切术，因为广泛手术有较低的复发率。然而，一些则倾向于行偏侧甲状腺切除术，因为其伴随明显较低的并发症发生率。关于颈淋巴清扫术,很多人推荐，在所有病例进行选择的改良颈部根治性清扫术。Haveman等[4]提议，临床上颈部病灶阴性的患者行中央室颈淋巴清扫术，然而Kowalski等[5]推荐，这些病例无需治疗。Grigsby等[6]则对所有病例手术后行放射性碘治疗。为进一步研究该问题，本文回顾了我院治疗儿童和青少年分化良好甲状腺癌的资料，特别强调颈部表现和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 研究样本是75名1985～2005年间在汕头大学附属第一医院治疗、诊断为分化良好的甲状腺癌患者。

　　1.2 方法 通过病例回顾搜集以下数据：年龄、性别、症状、颈部转移灶、远端转移、组织学结果、甲状腺制剂处理(部分或全甲状腺切除术)、颈部治疗(中央室淋巴清扫包括甲状腺周围，气管前和气管旁，侧颈部淋巴结清扫包括选择性颈淋巴结清扫和改良的颈部根治性清扫术)，放射性碘治疗，外辐射复发和生存率。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 75例中，男19例(25%)，女56例(75%);诊断时年龄6～20岁，平均年龄16.1岁。有辐射史11例(15%)。75例占所有诊断为甲状腺癌者6.2%(75/1 194)，21年研究期间在我中心进行治疗。

　　2.2 症状 最常见症状为甲状腺肿块37例，颈部肿块34例，声嘶3例，吞咽困难3例，头痛(由于脑转移)1例。

　　2.3 治疗 进行次全切或全甲状腺切除术67例(89%)，进行偏侧甲状腺切除术8例(11%)。所有甲状腺全切除术病例术后均进行131I治疗。见表1。 表1 治疗方法比率统计例(1)颈淋巴清扫术：进行中央室颈淋巴清扫术47例(55%)，侧颈淋巴清扫术12例(16%)，侧颈淋巴清扫术合并中央室颈淋巴清扫术22例(29%)。联合手术患者占所有侧颈淋巴清扫术患者的65%(34例)。患者进行双侧颈淋巴清扫术6例(8%)。(2)放射：所有累及甲状腺外患者(侵及气管和食管壁或累及喉返神经)进行辅助性放射治疗，剂量40～60 Gy。

　　2.4 病理结果 (1)肿瘤组织学上诊断为乳头状癌62例(83%)，乳头状癌滤泡样变异40例(56%)，纯乳头状腺癌22例(27%);滤泡状腺癌13例(17%)。(2)局部转移：颈部转移阳性60例(80%)。中央室淋巴结在所有60例(80%)均有出现，包括乳头状癌87%(54/62)和滤泡性癌46%(6/13)。侧颈部结节48%(36/60)，包括32例乳头状癌和4例滤泡状癌。双侧颈部结节6.7%(5/75)。累及两侧甲状腺叶68%(46/62), 随机切片中发现对侧叶癌微观病灶。乳头状癌42例和滤泡状癌4例。局部浸润16例(21.3%)，侵及喉返神经7例，侵及气管和食管9例。(3)远端转移：远端转移4例(5.5%)，乳头状癌3例和滤泡性癌1例。转移到肺3例(4%)，骨2例(3%)，脑1例(1.3%)。

　　2.5 初次手术并发症 术后声嘶7例，仅3例为持久性声带麻痹。手术后持续性低血钙3例，需要钙和维生素D代替治疗。

　　2.6 随访 随访项目包括周期性临床检查，促甲状腺激素(TSH)和甲状腺球蛋白水平检测，每年胸片、颈部超声检查。

　　2.7 复发 行偏侧甲状腺切除术8例中，残余甲状腺局限性复发3例，进行再手术。行甲状腺全切除术67例中局限性复发仅出现1例，包括放射性碘治疗。颈部复发7例(9%)中，偏侧甲状腺切除术后3例，甲状腺全切除术后4例。均进行2次颈部手术，或改进的(3例)或功能性(4例)颈淋巴清扫术。初次手术和复发的间隔2～8年。进行初次偏侧甲状腺切除术和改良的颈部根治性清扫术的患者，较甲状腺全切除术和中央室颈淋巴清扫术治疗患者的局部复发率明显较高。初治包括改良的颈部根治性清扫术和甲状腺全切除术的患者未发现颈部复发。颈部复发与发病率或病死率无关。

　　2.8 再手术并发症 持续性声带麻痹3例，持续性低血钙3例。

　　2.9 存活率 10年和20年存活率分别为99%和97%。死亡2例，乳头状癌滤泡样变异1例，主要通过偏侧甲状腺切除术治疗，最终发展到骨和肺转移。滤泡性癌1例，最初通过甲状腺全切除术和中央室颈淋巴清扫术治疗，也发展到脑、肺和骨等多处转移。无死于局限性疾病者。

　　3 讨论

　　一般认为，儿童和成人的甲状腺癌临床过程有差异。儿童通常表现为较大的原发性肿瘤和更高的淋巴结转移和肺转移发生率，然而，儿童病例的预后明显好于成人[1]。本研究中，10年生存率超过97%，大于早期报道中成年组93%[2]。80%儿童累及中央室淋巴结，48%累及颈静脉结节，对比成人群体分别为41%和21%[6]，差异有统计学意义(P<0.05)。La Quaglia等[2]报道，颈部结节转移和局限性复发间的关系。对比成人，青少年甲状腺癌患者具有特征性的特征和更好的预后，这可能归因于肿瘤的生物学行为。这可能解释成人分化良好的甲状腺癌的侵袭性行为，和其之后转化为低分化癌及难以治愈的转移性疾病的趋势[7]。

　　此外，促甲状腺激素(TSH)抑制在儿童可能更显著，使该因素可能有助于该年龄组出现好的肿瘤控制和疾病预后。年龄相关的预后差异和不同的肿瘤特性本身或对其侵袭性的治疗有关。然而，本研究并不支持该假说：(1)组织病理学上讲，较大年龄组有70%乳头状癌和30%滤泡样癌，然而在较年轻组，比率分别为82%和17%;(2)2年龄组中2/3进行甲状腺全切除术患者，在对侧叶存在微观病灶;(3)2组的治疗相似，大多患者进行甲状腺全切除术，所有阳性颈结节进行颈淋巴清扫术患者。2组所有进行甲状腺全切除术的乳头状癌患者均给予放射性碘治疗。早期报道提到[4]，局限性复发的高水平(20%～30%),与主要的淋巴结累及相关。乳头状癌患者颈部治疗的策略已从所有病例预防性颈淋巴清扫术转变为治疗性清除术。

　　我们的研究中，84%(63/75)的颈淋巴清扫术患者证明有颈中央室阳性转移，相关治疗部分有助于产生良好疗效。甲状腺切除的范围长期以来有争论。手术结果显示，偏侧甲状腺切除术治疗的患者有明显较高的复发水平，较甲状腺全切除术治疗患者尽管改良的颈部根治性清扫术的伴随症状。甲状腺全切除术患者中，进行中央室清扫术和进行改良的颈淋巴清扫术患者的复发和生存率无明显差别(7.5%∶4.5%)。所有甲状腺全切除术治疗患者也接受辅助性碘治疗。实际上，甲状腺全切除术组较好的治疗效果可能要归功于放射性碘的辅助治疗，而这不可能在偏侧甲状腺切除术组进行。中央室淋巴结阳性患者表明，多数儿科患者，存在直接浸润邻近淋巴结。一些患者也沿着颈静脉和脊髓副神经的次级蔓延。因此，为防止淋巴结复发, 所有周围淋巴结组织需要在初次手术清除。通过进行中央室颈淋巴清扫术和碘治疗，这是可能的。所有甲状腺癌患者，经历131I全身诊断性扫描。本研究中远端转移患者的比率为5.5%，与年长组(6%)比率相似[8]。初步治疗对远端转移发生率或对转移性疾病造成的死亡无影响。3/4受影响患者已主要用甲状腺全切除术和改良的颈部根治性清扫术治疗;2例最终死亡。本研究中，16例儿童有甲状腺外浸润，累及气管、食管或喉返神经;均接受外辐射作为治疗的一部分。3例在后期发展为远端转移，其中2例死亡。其他13例未发展为远端转移患者仍幸存。通过比较，年长组中，超过30%死亡病例可归因于末期伴发远端转移的局限性和颈部疾病[9]。

　　总之，儿童和青少年甲状腺癌倾向于表现为重病，多数患者有淋巴结转移，主要在中央室淋巴结。当前或复发的局部疾病对生存率无影响。强力性的甲状腺全切除术和中央室颈淋巴清扫术，辅助性放射碘治疗 似乎可以预防复发并降低总发病率。

　　【参考文献】

　　1 石岚，黄韬.甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的研究.中国普通外科杂志，2007，22：524526.

　　2 La Quaglia MP,Black T,Holcomb GW,et al.Differentiated thyroid cancer:clinical characteristics,treatment and outcome in patients under 21 years of age who present with distant metastases.J Pediatr Surg，2000，35:19551960.

　　3 马宏岩，李迅庚.甲状腺乳头状癌选择性颈部淋巴结清除术的临床研究.中华种类防治杂志，2008，15：453455.

　　4 Haveman JW,Van Tol K,Rouwe CW,et al.Surgical experience in children with differentiated thyroid cancer.Ann Surg Oncol，2003，10:1520.

　　5 Kowalski LP,Goncalves FG,Pinto CA,et al.Longterm survival ratesin young patients with thyroid carcinoma.Arch Otol Head Neck Surg，2003，129:746749.

　　6 Grigsby BW,Gal OR,Michalski JM,et al.Childhood and adolescentthyroid carcinoma.Cancer，2002，95:724729.

　　7 刘文胜，唐平章，汪晓春，等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的临床分析.癌症进展，2004，2：238242.

　　8 高力.浅谈分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围.实用临床医药学杂志，2004，8：67.

　　9 Beasley NJ,Lee J,Eski S,et al.Impact of nodal metastases onprognosis in patients with welldifferentiated thyroid cancer.ArchOtolaryngol Head Neck Surg，2002，128:825828.