原发性肝癌破裂出血的诊断与治疗
发表时间：2011-01-17 浏览次数：420次
作者：唐建周，游波，黄俊敏 作者单位：广西宜州市人民医院普外科，广西，宜州，546300
【摘要】目的 探讨原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析15例原发性肝癌破裂出血病人的诊断及治疗经过。15例病人均行手术治疗。手术方法有不规则肝切除术、肝动脉结扎术、填塞加肝动脉结扎术、填塞及缝合止血。结果 15例均手术止血成功，1例因肝功能、肾功能衰竭死亡。结论 肝癌破裂出血手术治疗止血效果确切，不同病情应采取不同的手术方式。
【关键词】 肝肿瘤 诊断 外科手术
原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症，在肝癌死亡原因中占第4位，约占肝癌死因的10%[1]，发生率为2.5%～20%[2]。因出血和肿瘤双重因素影响致使临床处理较为困难，以致存在疗效不确切或较高的病死率，如抢救不及时，大多数患者迅速死亡，病死率几乎达100%[3]。我院从1996～2006年共收治原发性肝癌破裂出血15例，均采用手术治疗，效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例，女2例，年龄30～75岁，平均57岁。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中8例有失血性休克。15例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。10例行彩超检查，9例行CT检查均提示肝癌破裂出血。有明显诱因者5例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，1例为外伤引起。突发肝区或上腹部剧烈疼痛伴腹膜刺激征10例，以心慌、胸闷为主要症状3例，以腹胀为主要症状2例。15例患者中有14例存在不同程度的腹胀。既往有肝炎病史6例。出血量1000ml～ 2例，1500ml～ 4例，2000ml～ 6例，3000ml以上3例。1例术前误诊为脾破裂。
1.2 手术方法
15例均行急诊手术治疗。取右上腹肋缘下切口，肝癌位于肝右叶4例，肝硬化不甚严重，行右肝肿瘤不规则切除术;肿瘤位于左肝2例，肝硬化较轻，行左肝不规则切除术;7例行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血;右叶多个肿块出血1例，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血加肝动脉结扎;1例肝癌位于肝门无法切除，用止血纱布包裹明胶海绵成卷状，再用肝针深缝肝脏固定在破裂口(多针固定)处，止血成功。
2 结果
本组15例均有效止血。1例因休克严重，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血加肝动脉结扎治疗后5天因肝功能、肾功能衰竭死亡，余均无复发出血及急性肝功能衰竭。
3 讨论
3.1 病因
肝癌自发破裂出血可能与下列因素有关：①肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血;②肿瘤直接侵蚀血管出血;③肿瘤破溃或液化后合并感染;④肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血;⑤肝功能不良致凝血功能障碍;⑥急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血[4]。
3.2 诊断
本病的临床表现有以下特点：①无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹;②明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有移动性浊音;③迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、脉数、四肢厥冷;④腹腔穿刺抽出不凝血。根据以上特点，结合B超或者CT检查等，不难作出本病诊断。但对不典型症状，诊断较为困难。特别是既往无肝炎病史，肝癌未被发现，突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右[5]。本组1例误诊为脾破裂。因此我们认为：①诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外伤、急性贫血、突发腹痛，迅速出现休克，腹部检查叩诊发现有移动性浊音，尤其是中年以上病人，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。②平素“健康”的病人，一旦突然发生腹痛、腹水征阳性时，应注意寻找有无巩膜黄染、肝掌、肝舌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如有需注意肝癌破裂出血的可能。③有肝炎或肝硬变病史，突然剧烈或持续性右上腹痛，伴有移动性浊音者，应及时进行腹腔穿刺，若有腹腔内不凝血或血性腹水，可考虑诊断肝癌破裂出血。④有条件的医院，如病人条件允许，应进行B超、CT、MRI检查和甲胎球蛋白检测，以尽快确诊。
3.3 治疗
肝癌自发性破裂出血是肝癌病人的严重并发症。肝癌破裂处多在肿瘤突出肝脏表面的中心，周围全是肿瘤组织，出血的血管无正常组织支架，且常合并肝硬化，一般自行止血的可能性不大。肝癌破裂大出血保守治疗的病死率可高达100%[6]。手术治疗止血效果确切，且对部分病人能达到切除肿瘤的目的。手术方式：①争取行肝叶或肝部分切除术：既可彻底止血，又可对肝癌进行切除治疗。②填塞压迫止血：对于肿瘤巨大或结节性肝癌无法切除或多个肿块破裂出血者，可采用大网膜或明胶海绵填塞缝合止血，也可用消毒纱布或者棉垫压迫止血，本组1例行纱条填塞止血达到良好止血效果。③肝动脉结扎术：本组1例因多个癌结节破裂出血，填塞压迫止血效果差而行肝固有动脉结扎术，止血效果良好。我们的体会是：肝癌破裂出血只要条件允许，应积极行手术治疗，力争行肝癌不规则切除;对无法缝合的破裂出血，纱布填塞是暂时避免死亡的姑息止血方法。应根据不同的病情采取不同的手术方式。
【参考文献】
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