残胃癌32例诊断和外科治疗体会
发表时间：2011-01-18 浏览次数：444次
作者：陈建刚，孙志峰 作者单位：江苏省靖江市太和医院外科，江苏，靖江，214536
【摘要】 目的 总结残胃癌的诊断方法和外科治疗体会。方法 回顾性分析32例残胃癌临床资料，早期癌8例中行部分残胃切除术2例，行全残胃切除术6例;进行期癌24例中全残胃切除术14例，联合横结肠、脾切除术10例。结果 手术切除率为100%，早期癌病例3年生存率为100%;进行期癌中8例生存平均16个月，16例于手术后平均8个月死亡。结论 早期胃镜检查诊断并行根治性残胃切除术患者预后较好。
【关键词】 胃肿瘤 复发 胃切除术
胃十二指肠溃疡行胃大部切除术5年后残胃发生的原发性癌称为残胃癌[1]。目前，随着诊断技术的提高及对残胃这种特殊的癌前状态的认识加深，残胃癌的发生率明显增多[2]。1992年1月～2005年12月我科共收治残胃癌32例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，其中男22例，女10例;年龄42～76岁，平均58岁。胃溃疡20例，十二指肠球部溃疡12例。首次消化道重建方式毕罗Ⅰ式9例，毕罗Ⅱ式23例，结肠前16例，结肠后7例。残胃癌与前次胃切除间隔时间5～10年6例，10～20年23例，20年以上3例。临床表现：不规则腹痛6例(18.75%)、上腹部饱胀不适13例(40.63%)、吞咽困难5例(15.63%)，呕吐8例(25.00%)，口服制酸剂无明显效果。逐渐出现食量减少、面色苍白、进行性消瘦等症状。
1.2 辅助检查
术前行胃镜和X线上消化道钡餐检查。经胃镜活检检查32例均证实为残胃癌。病灶位于吻合口部12例，胃底后壁10例，胃底贲门7例，全胃3例。首发时早期黏膜内癌8例;进展期癌24例，病检：高分化腺癌9例，低分化腺癌6例，未分化腺癌4例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌3例。TMN分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例。
1.3 手术方式
本组患者中早期癌8例，其中行部分残胃切除术2例，行全残胃切除术6例。进行期癌24例，其中全残胃切除术14例，联合横结肠、脾切除术10例。其淋巴结清除范围为:常规清除第1～4、7～11组淋巴结。毕罗Ⅰ式残胃癌重建手术，根据胃十二指肠吻合口受累情况，清除第12、13、14及17组淋巴结。毕罗Ⅱ式残胃癌重建手术，清除吻合口部空肠系膜内和根部淋巴结，以及第14 组淋巴结。
1.4 结果
本组手术切除率为100%，手术均顺利完成，术后发生吻合口瘘1例，切口裂开2例，肠梗阻1例。吻合口瘘经有效引流，切口裂开经Ⅱ期缝合术后均顺利恢复，肠梗阻经胃肠减压、禁食等保守治疗后缓解。病例均获12～48个月随访，平均30个月。早期癌8例，术后随访3年，无死亡。进行期癌24例，其中8例生存平均16个月，16例于手术后平均8个月死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌的病因
残胃癌可发生于残胃任何部位，以吻合口多见，其次是残胃小弯侧、贲门部。目前认为胃大部切除术后发生残胃癌的因素：胃大部切除胃空肠吻合术后，胆汁、胰液、肠液逆流入胃引起碱性胃炎和黏膜息肉样改变。胃大部切除术后对解剖生理干扰大，胃泌素和保护胃黏膜的黏液减少，幽门括约肌功能消失，胆汁、胰液返流刺激胃黏膜加重了由于胃切除所致的残胃低酸或无酸状态。此外胃黏膜屏障破坏，使H+逆散入胃壁发生水肿充血、糜烂溃疡。局部营养缺乏，导致腺体萎缩、变性、肠上皮化生、不典型增生致癌变。胃良性疾病行部分胃切除术后，残胃内可发现典型的慢性炎症、黏膜萎缩、胃腺体囊性扩张、乳头状增生样息肉等变化。其萎缩变化于手术后3个月后即可出现，可能与手术后胃内低酸，利于细菌繁殖，其代谢产物可致癌有关。长期不愈合的溃疡可发生癌变。毕罗Ⅱ式术后碱性胆汁返流发生率明显高于毕罗Ⅰ式。
2.2 残胃癌的诊断
因残胃发生了形态和功能的改变，且残胃癌好发于吻合口，易漏诊，尤其是极微小病灶，钡餐及消化道造影检出有一定难度。因此胃镜的检查及活检极其重要，胃镜是诊断本病的主要手段。胃镜检查时对吻合口部位粗糙、糜烂、变色和红色颗粒等改变应多作活检，不能轻易满足于吻合口炎症或残胃炎的诊断，必要时再次活检。另外腹腔B超、CT、MRI对其诊断尤其对转移癌，也有重要的诊断意义。
2.3 残胃癌的治疗
近年来残胃再发癌的病例明显增加[2]，探讨合理的治疗方式，提高胃癌患者生存率及生活质量，成为当前研究的一个重要课题。手术是残胃癌的主要治疗手段，临床资料显示，残胃癌比原发胃癌更容易出现淋巴结转移，而且淋巴结转移途径发生改变，因此淋巴结清扫和肿瘤切除同样重要。残胃癌淋巴结转移途径与近端胃癌淋巴结转移途径相似，但在残胃癌患者第一次手术，引起了淋巴回流方式和解剖结构的改变，残胃癌与原发胃癌相比有其独特生物学行为。在手术中经常可看到淋巴管的再生及胃周侧支的形成。残胃癌淋巴转移方式有三种：①沿胃左动脉和脾动脉转移，在残胃癌最常见第1、2、3、4组淋巴结转移，其次是第11、10、7、9组淋巴结转移。②沿胃空肠吻合及胃十二指肠吻合转移到空肠系膜及十二指肠。③沿腹腔食管转移到纵隔淋巴结。近年来，手术切除率较前有所提高，赵峻等[3]报道残胃癌59例切除率、根治切除率分别为50.8%、39.0%。认为除非有广泛的转移或严重的疾病不能耐受手术者，均应手术探查。所行术式应为残胃全切加淋巴结清扫，食管空肠Roux-en-Y吻合术，原毕罗Ⅰ式吻合者需清扫第12、13组淋巴结，原毕罗Ⅱ式吻合者需清扫第14组淋巴结及原吻合口附近肠系膜淋巴结。如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺、横结肠及肠系膜等相邻脏器，要争取联合切除。本组病例中手术组患者均不同程度地延长了生存时间，无手术死亡病例，手术并发症发生率不高于一般胃癌手术。除非残胃癌已有广泛转移，禁忌手术，否则只要全身情况允许，均应剖腹探查，争取行根治切除。即使是姑息性切除、捷径吻合或造口术，也能有限提高生活质量，延长患者的生存时间。但对于那些广泛转移或不同意再手术的残胃癌患者，可选择行放、化疗或免疫等疗法，其疗效有待进一步的研究[4]。
2.4 预后及预防措施
残胃癌的总体预后不良，可能与其早期诊断率低、根治性手术切除率低及肿瘤本身组织学分化差、容易发生侵袭有关[5]。残胃癌若能行根治性切除，其预后与原发胃癌无异，为进一步提高残胃癌早期诊断率，应着力于提高胃部分切除术后患者对残胃癌的认知程度。本组患者中初次治疗距发生残胃癌时间间隔最短为5年，10年以上者占86.17%，因此胃部分切除手术后5年以上者应定期胃镜随访监测，而10年以上者更应作为重点监测对象。残胃癌是胃部分切除术后的并发症，严格掌握胃部分切除手术指征及改进胃肠道重建方式，可从根本上降低残胃癌的发生率。
【参考文献】
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:459-460.
[2]陈俊青.胃癌[M]//王吉甫.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000:393-396.
[3]赵峻,邵永孚.残胃癌的外科治疗[J].医师进修杂志,1999,22(2):21.
[4]孙卫国,张景伟.晚期胃癌根治术后放化疗的临床效果分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(6):369-370.
[5]陈峻青.残胃癌早期诊断与现代外科治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24(7):394-395.
