高位挂线低位切除缝合治疗高位复杂性肛瘘58例
发表时间：2011-01-18 浏览次数：434次
作者：梁晓东 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院肛肠科，广西，河池，547000
【摘要】 目的 观察高位挂线低位切除缝合治疗高位复杂性肛瘘的临床效果。方法 将58例高位复杂性肛瘘采用高位挂线低位切除缝合术治疗，术后排便后均用1∶5000高锰酸钾温水坐浴及生肌玉红膏换药。结果 治愈率为100%，患者术后肛门节制功能良好，平均疗程较短，无复发。结论 高位挂线低位切除缝合治疗高位复杂性肛瘘，手术简单，风险低，明显缩短疗程，不影响肛门功能，治愈率高，操作简单，是一种对高位复杂性肛瘘很有效的手术方法，值得临床推广。
【关键词】 直肠瘘 外科手术 中西医结合
高位复杂性肛瘘是肛肠科常见病之一。我们在前人的研究治疗基础上，经长期反复临床实践，采用中西医结合的高位挂线、低位切除缝合疗法，对我科2000～2007年收治的58例高位复杂性肛瘘实行治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例中，男37例，女21例;年龄最小18岁，最大70岁;病程半年～22年;均为高位复杂性肛瘘，有25例患者属于后马蹄形肛瘘，其中有12例患者在外院多次手术治疗未愈。
1.2 治疗方法
术前清洁灌肠，取腰麻或骶麻，取截石位，常规消毒铺巾;术中以直肠指检、探针、美蓝着色等方法查清内口、主管及支管的走向、深度、数目、位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。术者右手持球形银探针从外口穿入，沿瘘管走向缓慢向肛内探入，左手食指在肛内原定内口处做引导，通过瘘道至内口探出，沿外口做梭形切口，顺着探针引导下之瘘管走向切开内口与外口之间的皮肤和皮下组织，切至主瘘管道的原发内口处，彻底清除管壁中的病理组织，尽量减少对各层括约肌的损伤。对波及或经外括约肌深部或耻骨直肠肌的管道采用挂线疗法[1]，先在探针尾端球部缚扎一橡皮筋，再将探针另一端从外口进入，从内口引出橡皮筋，拉紧括约肌表面并用止血钳夹后，在止血钳下方用粗线扎紧皮筋，再以双重结扎固定，然后在结扎线以外3cm处剪出多余的橡皮筋[2]。边清除主瘘管边探查支瘘管，低位支瘘管切除后缝合，全程用3-0的可吸收肠线于肛管直肠环下的创面行部分间断缝合，缝合的多少以旷置创口通畅引流为前提。操作要点：缝合伤口的瘢痕及管壁需清除干净，须全程缝合不留死腔，接近挂线处的一针，须以粗线全层缝合并扎紧，以防渗液感染[3]。内口以上的瘘管或支瘘管(肛窦以上，末端距直肠壁3cm以上)，可于肛窦部切开瘘管口，搔刮冲洗后，予以旷置，置入凡士林纱条引流，对于较深的管道和局部引流欠畅者，可于黏膜上人为造口置入橡皮筋引流，橡皮筋松弛状不扎紧[4]。对马蹄形管道、纵横交错的弧形管道，应缩小弧度，使弯道变为直道，分支多的变为主瘘管道，部分浅而长的低位支瘘管道可切除后缝合。术后切口及旷置管道用碘伏棉球消毒后，再用生理盐水或0.5%甲硝唑溶液冲洗，切口皮下注射亚甲蓝布比卡因局封长效止痛，肛内填塞凡士林纱条，塔形纱块加压包扎胶布固定。
1.3 术后处理
术后控制排便1～2天，常规给予抗生素预防感染5～8天，配合支持疗法，保持大便通畅，每日便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴10～15min，创面用生理盐水或0.5%甲硝唑溶液冲洗后，生肌玉红膏油纱布填紧，以防止分泌物流向缝合处污染切口，双氧水棉球消毒缝合切口，无菌敷料方纱覆盖胶布固定。术后切口缝合处如有炎性反应可拆线或间断拆线，如无炎性反应于术后6～8天拆线。橡皮筋挂线于10天左右脱线，如未脱，再次紧线处理。橡皮筋引流的旷置管道，换药时要抽动橡皮筋以利污物排出，10天左右拆除引流的橡皮筋。
2 结果
本组58例高位复杂性肛瘘，均为住院治疗病例，全部治愈。伤口愈合时间(20±8)天，随访时间6个月～7年，随访期间无复发，无一例发生术后肛门失禁、肛门狭窄，亦无严重肛门畸形产生。
3 讨论
高位复杂性肛瘘其管道位于深部括约肌之上，管道走向复杂，多有支管，高位肛瘘一旦形成，必须采取手术方法[5]。临床上治疗高位复杂性肛瘘方法众多，各具优缺点，传统手术治疗方法是切开所有管道，予以敞开引流，这样对于高位复杂性肛瘘手术时必然对肛门括约肌、耻骨直肠肌、肛管直肠环等造成多处损伤，导致肛门完全或不完全失禁，且伤口大，难以愈合，术后瘢痕多，造成肛门狭窄、皮肤缺损、肛门畸形、肛门失禁。并且高位复杂性肛瘘之高位瘘管手术切开操作困难，出血多，若顾及肛门功能的损伤及出血而不予充分切开，则术后复发率高，因而最大限度地保留肛门功能和降低复发率，一直是肛肠病临床探讨的课题。我们对高位复杂性肛瘘采取高位挂线低位切开缝合术，主瘘管采取直肠环以下切开缝合，直肠环区部分挂线，根据切口情况，5～7天后紧线，从而达到缓慢切割，8～13天完全切开直肠环时，两断端因长期慢性炎症刺激与周围组织粘连固定，直肠环基本保持原有张力，不致引起肛门失禁，挂线不宜过紧，否则组织提早断裂，易致肛门不完全失禁，挂线过松则易致创面延迟愈合。高位复杂性肛瘘因瘘管位置高且管道走向复杂，多见有支管，肛缘以外范围大，常见瘘管外口距肛缘较远，或是马蹄形肛瘘分支管道过深、过长，单纯切开手术病程长，瘢痕大，易引起肛门变形。在彻底清创各瘘管后，将部分创面予以缝合，部分创腔采取切开旷置或挂线引流术，降低手术操作难度，减少了直肠的损伤程度，避免出现大出血的风险。并采用解剖学的肛瘘切除术，在内口处充分利用挂线疗法的独特优势，慢性挂切，彻底切除从内口到外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织，创面一期部分缝合，这三方面结合运用，整个术式体现了损伤小、愈合快、疗程短、不影响肛门功能一次性治愈等治疗原则，操作简单，对高位复杂性肛瘘的患者不失为一种理想术式，值得临床推广运用。
【参考文献】
[1]曹吉勋.中国痔瘘学[M].成都：四川科学技术出版社，1985：203-210.
[2]拍连松.实用中医肛肠病学[M].北京：科学技术文献出版社，1988：188-194.
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[4]郁俊文，张添强.低位高挂加对口引流治疗复杂性肛瘘临床观察[J].中国肛肠病杂志，2006，26(8)：40-41.
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