老年人大肠癌并发急性肠梗阻的临床特点和治疗

　　作者：覃小雄，黄恒毅，岑国浩 作者单位：1.广西钦州市第二人民医院普外二科，广西，钦州，535000;2.广西田林县人民医院外科，广西，田林，533300

　　【摘要】 目的 探讨老年大肠癌并发急性肠梗阻患者的临床特点和治疗方法。方法 对大肠癌并发急性肠梗阻246例临床资料进行回顾性分析。结果 治愈241例，死亡5例。术后出现并发症39例。结论 对大肠癌并发急性肠梗阻患者配合液状石蜡的综合治疗，可使部分患者梗阻解除，为术前充分准备赢得时间，提高手术安全性，减少并发症发生，为手术一期切除吻合创造良好条件。

　　【关键词】 老年人 结直肠肿瘤 肠梗阻

　　大肠癌并发急性肠梗阻是老年人的常见病之一，发生率约10%～30%[1]。抵抗力弱常伴随有其它疾病等特点，此病的治疗一直为临床医师的棘手问题。我院于1991年6月～2006年6月共收治大肠癌并发急性肠梗阻246例，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该病的临床特点和治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男174例，女72例;年龄60～82岁，平均67岁，65岁以上151例，占61.38%。病程3天～4个月，平均13天。发病时均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排便、排气等症状，约75%的患者在急性梗阻前有大便习惯改变和粪便形状改变。术前明确诊断196例，其中根据病史、临床表现和体格检查及腹部X线片确诊105例，急诊钡灌确诊39例，急诊结肠镜确诊52例;其余50例均经手术探查确诊。术前诊断率为79.67%。肿瘤位于直肠78例，左半结肠87例，右半结肠81例。D期25例。

　　1.2 伴随疾病

　　伴随其它疾病者145例，占总病例数的58.94%。包括高血压病17例，冠心病33例，糖尿病9例，慢性支气管炎27例，支气管哮喘19例，慢性肾炎7例，陈旧性脑梗塞2例;合并2种以上疾病者31例，其中包括高血压合并冠心病14例，高血压、冠心病合并糖尿病10例，糖尿病合并脑梗塞7例。

　　1.3 治疗

　　入院后即行紧急手术88例;经配合液状石蜡的综合治疗梗阻解除转为择期手术46例。经综合治疗无效，8～24h内手术93例，24～48h 19例。手术方式：81例右半结肠癌患者中，58例行一期右半结肠切除吻合，23例行姑息性短路手术。165例左半结肠癌及直肠癌患者中，106例行一期切除吻合，21例一期切除肿瘤，近段结肠单腔造口，二期吻合;38例行永久性结肠双腔造口。

　　2 结果

　　2.1 疗效及术后并发症

　　治愈241例(97.97%)，死亡5例(2.03%)，死因为严重中毒性休克4例，并发急性呼吸窘迫综合征1例。术后发生并发症39例(15.85%)，其中切口感染15例，腹腔感染8例，吻合口瘘5例，肺部感染8例，急性心衰3例。吻合口瘘均发生在左半结肠一期切除吻合病例，均经保守治疗治愈。

　　2.2 病理类型

　　腺癌193例，其中低分化腺癌167例，高中分化腺癌26例。黏液腺癌53例。

　　3 讨论

　　老年人大肠癌并发急性肠梗阻的临床特点是：①早期起病隐匿，症状不典型，易延误诊治，由于回盲瓣的作用，呈闭袢性肠梗阻，后期肠内压力高，病情发展快;②就诊晚，多数病例已达中晚期;③并存病多，病情重;④术后并发症发生率高。据文献报道在老年低位肠梗阻中，结肠癌引起的梗阻占73.8%[2]。因此，老年人出现低位肠梗阻，应首先考虑此病的可能。我们对大肠癌并发急性肠梗阻的治疗体会如下：

　　3.1 术前处理

　　老年人大肠癌并发急性肠梗阻常合并贫血、低蛋白血症、营养不良、水电解质紊乱及酸碱平衡失调。因此，入院后行有效的胃肠减压，纠正酸碱失衡、水电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，改善营养状态;对病情长，梗阻时间长，病情重的患者术前开始肠外营养，保证足够的热量和营养;并应考虑其生理、病理特点，重视其心、肺、脑、肝、肾等疾病，作相应处理，静脉给予肠道常见病原菌敏感的抗生素。本组除88例入院即行急诊手术外，余158例均采用综合治疗。即在原有治疗基础上使用液状石蜡从胃管注入或从肛管注入。经综合治疗无效，8～24h内转手术93例，24～48h内手术19例，梗阻解除转为择期手术46例，为术前作好肠道准备及确定梗阻部位赢得时间，提高手术安全性，减少并发症发生。液状石蜡是一种不消化、吸收有限的碳氢化合物，口服能使粪便稀释变软，同时润滑肠壁，使粪便易于排出;当治疗粪块嵌塞时直肠内应用特别有效[3]。我们从胃管注入液状石蜡后，它不明显增加胃肠道内的容量，不会明显增加肠腔内压力，使粪便稀释变软，润滑肠壁，且能促使梗阻近端肠内容物向下推进，粪便易于通过狭窄肠管排出。低位梗阻用手指引导或肛窥、直肠镜下插入多孔导管，高位梗阻在肠镜下插入金属导管于梗阻近端[4]，注入石蜡油和生理盐水混合液，清洗引流，梗阻解除。对于严重高血压及心脏代偿功能不良者慎用，早期肠绞窄者不宜使用。

　　3.2 术中处理

　　手术切除是目前梗阻性大肠癌惟一有效的治疗方法，但在术式选择上应根据梗阻部位、程度及病人全身情况而定。应在保证安全的前提下，争取一期手术，以延长生命及改善生活质量，不强求彻底根治。随着外科技术的发展和围手术期处理的完善，对左半结肠癌，越来越多的学者主张一期手术[5,6]。有报道[7]一期手术后并发症和病死率明显低于分期手术。本组选择一般情况好，无严重并发症，梗阻时间短，肠壁水肿较轻，肠壁血运好者行一期切除吻合。吻合口要保证“上要空，下要通，口要松”的原则。术中采取以下措施：①结肠充分灌洗，减压，将术前未能做好充分肠道准备者转为术中完成;②确保吻合口吻合牢固、畅通、血运好、无张力;③分别从肛管置入两条内径1cm左右的硬壁引流管至吻合口近端及远端5cm处引流，具有结肠“造口”作用，防止肠腔内压升高减少瘘的发生。我们对急诊手术的结肠肿瘤切除后吻合口行侧侧吻合，取得较好效果，侧侧吻合的优点肠壁血运良好和吻合口张力小。近期国内报道左侧结肠梗阻一期切除吻合，吻合口瘘发生率为5%～10%[8]，本组为4.72%(5/106)，较报道低。对可切除的肿瘤，一期造口二期切除吻合，只限于不能耐受较长时间手术者。右半结肠癌，能切除均行一期吻合。

　　3.3 术后处理

　　大肠癌并发急性梗阻的术后处理主要根据患者术前的水电解质失衡情况及营养状况而定，继续纠正水电解质失衡，维持生理需要。营养支持，营养差，病情重行肠外营养，保证足够的热量及营养，以促进吻合口及伤口愈合和术后恢复，继续使用肠道常见病原菌感染敏感的抗生素，待术中取肠液细菌培养、药物结果后使用敏感抗生素，直到体温及血白细胞恢复正常。针对并存疾病，进行相应的治疗。术后1周伤口愈合，功能基本恢复，可行化疗。

　　【参考文献】

　　[1]陈静，赵女曼，谢强，等.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗：附38例报告[J].中国普通外科杂志，2006，15(9)：718-719.

　　[2]汪建平.大肠癌并发急性结肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：459.

　　[3]国家药典委员会.临床用药须知：化学药和生物制品卷[M].北京：人民卫生出版社，2005：304.

　　[4]赵树生.乙状结肠直肠癌梗阻术前肠道准备临床观察[J].中国肛肠杂志，1998，18(8)：12.

　　[5]汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并发急性结肠梗阻的外科处理(附225例临床分析)[J].中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：79-81.

　　[6]De Aguilar, Nascimento JE, Caporossi C. Comparison between resection and primary anastomosis and staged resection in obstructing adenocarcinoma of the left colon [J]. Arq Gastroenterol,2002,39(4)：240-245.

　　[7]方国恩，薛绪潮.结肠癌术后并发症的处理[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：658.