基底动脉闭塞动脉内溶栓的临床分析

作者：罗韶辉 王玉凯 谢坚 刘涛    作者单位：广东佛山市第一人民医院神经内科 佛山 528000 　　【摘要】  目的 　观察尿激酶(Urokinase)动脉内溶栓(IAT)治疗基底动脉闭塞的疗效及并发症，分析预后相关因素。方法 对26例发病后12h内的椎基底动脉系统血栓形成患者行IAT治疗。疗效评价在溶栓后24h及20d进行，分别进行神经功能缺损评分，临床疗效全面观察。结果 溶栓前2例为TIMI 1，24例为TIMI 0。溶栓后22例闭塞血管部分/完全再通，4例未再通。20例患者结果良好，6例不良结果，其中4例死亡。发病6h内IAT组与发病6～12h内IAT组疗效对比无显著差异。结论 尿激酶动脉内溶栓治疗基底动脉闭塞是安全有效的治疗手段。

　　【关键词】  基底动脉闭塞；尿激酶；动脉内溶栓

        动脉内溶栓（intraarterial thrombolysis,IAT）可以提高血管再通率，是治疗急性脑梗死的有效方法。我们对应用尿激酶动脉内溶栓治疗基底动脉闭塞进行了初步的临床观察。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  200301～200812共对26例基底动脉闭塞的患者使用尿激酶动脉内溶栓治疗，男14例，女12例；年龄35岁～73岁，平均61岁。10例患者有高血压史，4例有冠心病史， 4例有糖尿病史，2例有脑梗死病史。所有病例均于术前行头颅CT检查。

　　1.2  病例入选标准  (1)诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，临床症状和体征符合椎基底动脉系统血栓形成；(2)经头颅CT扫描证实，并排除颅内出血；(3)发病12h内入院，并开始接受治疗；(4)发病前30d内无手术史，14d内无出血病史，实验室检查无出血、凝血障碍；(5)无严重心、肺、肝、肾功能不全；(6)家人或患者同意手术。

　　1.3  排除标准  (1)有明显出血倾向者；(2)年龄＞80岁；(3)严重心、肺、肝、肾功能不全及恶性肿瘤患者；（4）昏迷超过4h者。

　　1.4  手术过程  手术步骤：患者全部均在静脉麻和局麻下采用Seldinger法穿刺股动脉，置入5F导管鞘；全身肝素化；做主动脉弓造影以了解双颈动脉、椎动脉情况；根据临床症状首先选择性进入左侧椎动脉造影，如导管进入左侧椎动脉困难则进入右侧椎动脉进行造影。椎动脉造影通常可以明确闭塞血管的部位和闭塞程度，如发现双侧椎动脉起始段闭塞则经造影导管以微泵在30min内往升主动脉注入尿激酶50万U；一侧椎动脉起始段闭塞，另一侧椎动脉中末段闭塞：将造影导管置入中末段闭塞的椎动脉，在30min内注入尿激酶50万U；基底动脉起始段或基底动脉分支闭塞：将造影导管置入一侧椎动脉，在30min内注入尿激酶50万U；基底动脉中末段闭塞：将造影导管置入一侧椎动脉，沿造影导管将微导管头端置入尽量接近闭塞部位或直接与血栓接触，在30min内注入尿激酶50万U。复查造影了解闭塞血管的再通程度及侧支循环情况，注入尿激酶完毕后再做椎动脉造影了解闭塞血管的再通程度。随后做双侧颈内动脉造影以了解侧支循环情况有助于判断预后。术后留置导管鞘，不中和肝素。术后第2天拔导管鞘。    　　术中监测生命体征及意识、瞳孔、肌力等情况，并及时处理。术后穿刺部位加压包扎，穿刺侧肢体制动12h。术后给予低分子肝素皮下注射0.4ml/12h，同时口服氯吡格雷片75mg/d。术后第2天复查头颅CT，病情变化时随时复查头颅CT并做相应处理。

　　1.5  疗效评价标准  血管再通程度：血管再通程度根据“急性心肌梗死溶栓标准”(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分类［1］。临床疗效评价：根据发病到治疗的时间分为发病6h内 IAT组（12例）与发病6～12h IAT组（14例）。分别在术前、术后即刻、术后24h及术后20d进行神经功能评分，采用美国国立卫生院卒中评分(national institutes of health stroke scale score，NIHSS)［2］进行比较。

　　2  结果    　　　　26例患者中基底动脉主干闭塞14例，基底动脉分支闭塞8例，双侧椎动脉起始段闭塞2例，一侧椎动脉起始段闭塞另一侧椎动脉中段闭塞2例。    　　　　13例患者均在发病后12h内接受动脉内溶栓治疗，发病至治疗开始平均时间为6.5h(1～12h)。本组治疗前2例闭塞血管部分再通，24例完全闭塞（2例为TIMI 1，24例为TIMI 0）；术后完全再通14例，部分再通8例，4例未再通。死亡4例为双侧椎动脉起始段闭塞及一侧椎动脉起始段闭塞另一侧椎动脉中段闭塞患者，此4例闭塞血管未再通。    　　　　溶栓治疗前、溶栓后24h及20d NIHSS评分用t检验分析，发病6h内IAT组与发病＞6～12h IAT组，术前NIHSS与术后NIHSS分别比较，P<0.05(见表1)。发病6h内IAT组与发病＞6～12h IAT组，术后NIHSS比较，P>0.05（见表 1）。结果提示：2组术前NIHSS与术后NIHSS分别比较均有显著差异，术后NIHSS评分明显降低，疗效显著；2组术后NIHSS比较无显著性差异，6h内IAT组疗效与＞6～12h IAT组无明显差别。

　　表1  发病至治疗的时间与术前、术后NIHSS评分的关系（略）

　　2例出现小脑出血，经过保守治疗后血肿吸收好转。2例出现皮疹，考虑为造影剂过敏，予对症处理后缓解。2例出现股动脉穿刺处出血及血肿，予压迫后止血。

　　3  讨论    　　　　急性脑梗死是由于脑局部供血区血流中断，造成脑组织缺血、缺氧、软化坏死，从而出现一系列相应的神经系统症状和体征。脑梗死发生后，自由基的过度形成及“瀑布式”自由基连锁反应、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒性作用和酸中毒等一系列代谢影响，导致神经细胞的损伤。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区的神经元极短时间内可陷入坏死，而其周边部的缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，该部分神经元处于可逆状态，尚有机会恢复功能，如不适当处理，随时间推移可形成不可逆损害，因此，尽早恢复缺血半暗带区血流灌注及保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键之一。尿激酶（Urokinase）能够直接激活纤溶蛋白酶原为纤溶蛋白酶，尿激酶也不具有纤维蛋白特异性，高浓度的尿激酶也会导致纤溶蛋白酶原、纤维蛋白原、αⅡ抗纤溶蛋白酶原及凝血因子Ⅴ和Ⅷ的损耗，这些物质的损耗将会抑制血液凝固，达到溶栓目的［3］。动脉内溶栓是选择性插管将导管的头端置于闭塞血管内或与栓子接触，再注入溶栓药物进行治疗。动脉内溶栓提高了栓子周围溶栓药物的浓度，进而提高血管的再通率，并降低溶栓药物用量，使治疗更为安全。美国卒中学会（American Stroke Association）推荐对MCA等大动脉闭塞引起的卒中患者，如果发病6h内可以进行动脉内溶栓治疗［4］。美国介入和神经放射协会（ASITN）认为即使目前缺乏严格的指南，应用动脉溶栓在一定条件下治疗适当患者是可靠的［5］。    　　　　椎基底动脉是脑干、小脑、大脑枕叶和丘脑、内囊的一部分的供血动脉；椎基底动脉血栓形成将会导致这些重要结构的缺血坏死，引起严重的神经功能缺损。通常认为椎基底动脉血栓形成的患者预后极差，病死率可高达90%。因此早期进行动脉内溶栓治疗使闭塞血管再通具有重要的临床意义。一般认为发病后2～8h最为合适。人类脑缺血2～3h后一般没有或仅有局灶性梗死。对于颈内动脉系统严重缺血6h之内是治疗的关键时机，而椎基底动脉可以延长到12h。Sasari等通过对梗死区域溶栓前后局部脑血流的测定后发现在发病后3.5～7.25h进行治疗，血流的再灌注最好。Weinstein等从临床和病理两方面研究发现暂时夹闭动脉后5、6、8h的病理变化是一样的。目前国内外大多数机构将溶栓时间窗界定为6h内，认为超出这个时间窗的再灌注可导致脑水肿及脑细胞损伤加重。但这种严格的时间窗限制了动脉内溶栓治疗的研究和应用，使一部分患者丧失了在最佳时间接受治疗的机会。有学者认为根据动态PET研究发现，脑梗死患者缺血半暗带中足够维持脑细胞生存的氧摄取和rCBF，持续存在于急性脑梗死发病后7～18h，有时甚至达48h。另外，溶栓治疗的时间窗还与梗死部位、缺血程度、侧支循环、脑代谢状态等因素有关，不应一概而论［6］。本组26例患者均在起病12h内接受动脉内溶栓治疗，大部分取得良好疗效，且起病6h内IAT组疗效与＞6～12h IAT组比较无显著差异。可见椎基底动脉血栓形成患者在起病12h内仍应积极做动脉内溶栓治疗以降低病死率和减轻神经功能缺损。建立有效的脑卒中治疗绿色通道急救系统是能让患者尽早接受动脉内溶栓治疗的重要措施［3］。

　　【参考文献】　　［1］ Gregory J,Randall T,Anthony J,et al.PROACT:a phase Ⅱ randomizedtrial of recombinant prourokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke［J］.Stroke,1999,29:411.

　　［2］ Toshihero U ,Saburo S,Yoshiaki K,et al.Multivariable analysis of predictive factors related to outcome at 6 months after intraarterial thrombolysis for acute ischemic stroke［J］.Stroke，1999,30:23602365.

　　［3］ 凌锋，缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学［M］.南京：江苏科技出版社,2003:6769.

　　［4］ The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med,1995,333:15811587.

　　［5］ Executive Committee of the ASITN.International thrombolysis:Ready for prime time?［J］.AJNR,2001,22:55.

　　［6］ 王新占.尿激酶静脉溶栓治疗脑梗死46例疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（5）：93.