联合或单独腔内激光治疗下肢浅静脉曲张

　　作者：李南，陈幸生，林梃，官云彪 作者单位：福建医科大学 附属协和医院普通外科，福州 350001

　　【关键词】 激光手术; 静脉曲张; 下肢; 综合疗法

　　下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全(CVI)的主要表现之一，治疗方法多样，包括各种非手术及手术治疗(包括微创治疗)。依据CVI的CEAP分级标准，按所针对病变解剖范围的不同，手术又可分为浅静脉手术、深静脉手术、交通静脉手术[1]。2005年12月-2008年12月，笔者科室采用浅静脉手术方法(腔内激光联合传统的隐静脉结扎、剥脱或单独应用)治疗下肢静脉曲张患者138例，共149条肢体，近期疗效满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组138例，男性57例，女性81例，年龄(47.5±8.0)岁(31～62岁)，病程(9.5±1.4)年(1～23年)。共149条下肢，左下肢92条，右下肢57条;其中6条既往有浅静脉曲张手术史。

　　1.2 临床表现

　　患肢均有浅静脉曲张，伴色素沉着51条，伴皮肤糜烂21条，伴皮肤溃疡12条。按CEAP标准，C2～C3期75例，C4期51例，C5～C6期12例。术前均行深静脉顺行造影及双功彩超检查，其中单纯大隐静脉曲张63条，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全86条。

　　1.3 方法

　　(1)采用激光联合高位大隐静脉结扎术治疗107例，共118条肢体，主要针对轻、中度静脉曲张(多数C2～C3期及部分C4期);(2)采用激光联合传统的大隐静脉高位结扎剥脱、曲张浅静脉分段结扎剥脱术治疗25例，共25条肢体，主要针对静脉曲张比较严重，皮肤糜烂、溃疡患者(C5～C6及部分C4期);(3)采用单纯激光治疗6例，共6条肢体，主要针对局部再发者(C2～C3期)。激光的工作参数选择及具体操作步骤参见文献[2]。激光治疗时，患肢抬高约30°，一边发射激光，一边逐步后撤光纤，助手以纱布块沿大隐静脉主干走向压迫，使大隐静脉壁闭合。对小腿的曲张静脉可作多点穿刺，直接经穿刺针套管导入光纤，再激发光纤进行治疗;对曲张静脉紧靠皮肤者，为避免激光烧伤皮肤，可先于皮下注射生理盐水后再行激光治疗。术闭用弹力绷带加压包扎。术后第1天可下床活动，应用抗生素1 d。弹力绷带加压包扎1周，也可穿弹力袜。

　　1.4 结果

　　随访6～36月，患者曲张静脉消失，未发现复发。无患肢肿胀、血肿，偶有皮下小范围出血等。患肢皮肤溃疡与糜烂痊愈或明显好转。部分患者术后于大隐静脉径路有条索状物，或伴有烧灼样疼痛，一般于术后2～3周好转消失，症状明显者可用喜疗妥外涂。8例患肢局部皮肤有轻度烧伤，用烫伤膏外涂后痊愈。26例患者术后2周行双功彩超复查，大隐静脉完全或基本闭塞，个别大隐静脉主干尚见少量血流。

　　2 讨 论

　　下肢有深静脉、浅静脉、交通静脉三套静脉系统，它们各自的病变在CVI的病理发生过程中均起到一定作用。理论上讲，纠正各系统的病理生理改变有利于CVI治疗，但针对深静脉系统的深静脉瓣膜重建术、以及针对交通静脉系统交通静脉结扎术，因手术技术要求较高、操作相对复杂，尤其是缺乏明确的疗效改进的对比资料，其作用及必要性仍然存在争议[35]。Padberg等的研究认为，单纯浅静脉手术就可解决部分深静脉返流、达到改善临床症状和促进溃疡愈合的疗效[67];施慧华等也证实浅静脉手术可改善部分原发性深静脉功能不全病例的深静脉返流程度[8]。现在多数学者认为，深静脉、交通静脉手术有其严格适应症，比较适合于重度CVI患者尤其合并静脉性溃疡者，而浅静脉手术仍是CVI无可替代的基本手术方式。

　　本组3种手术方法均主要作用浅静脉。激光联合大隐静脉高位结扎手术，主要用于轻中度静脉曲张者。由于几乎不留创面(仅腹股沟下方一小切口)，尤其适用于中青年女性。此外大隐静脉高位结扎可以防止光纤进入股静脉引起股静脉损伤;防止激光治疗形成的气栓或血栓致肺动脉栓塞;也可以避免大隐静脉闭合不完全致血液倒流造成的复发。对于较严重的静脉曲张，大隐静脉主干粗大，小腿部浅静脉曲张成团者，单纯激光治疗难以使粗大的大隐静脉主干与成团的曲张静脉完全闭合。此类患者仍以传统大隐静脉高位结扎剥脱、曲张浅静脉分段结扎剥脱术治疗为主，激光主要用于辅助治疗比较细小的曲张静脉。对于隐静脉主干已剥脱而局部又复发者，单纯激光治疗即可达闭合曲张静脉的目的，同时也减少了创伤与疤痕。

　　对合并小腿静脉性溃疡者，本组采用大隐静脉高位结扎剥脱+曲张浅静脉分段结扎剥脱术+腔内激光联合治疗，由溃疡部位近侧穿刺浅静脉，通过溃疡部位的深面向远端置入导管与光纤进行激光治疗。术后第2天溃疡糜烂面即变得干燥，术后两周至1个多月溃疡明显好转或愈合，疗效明显。考虑可能系溃疡糜烂面下方的交通支被激光或手术结扎剥脱处理有关。

　　通过腔内激光利用热能封闭大隐静脉或其他曲张浅静脉管腔，相当于行大隐静脉主干剥脱及曲张浅静脉剥脱术。腔内激光联合传统术式或单独应用来治疗下肢静脉曲张，既有疗效肯定、复发率低的特点，又具有微创、相对美观、恢复快、安全易行等特点，根据患者病情不同选择恰当的治疗方式，可收到良好的效果。但激光烧闭的静脉干能否长期保持闭合状况，有否可能再通而致静脉曲张复发，这仍需进一步随访观察。

　　【参考文献】

　　[1] Porter J M,Moneta G L. Reporting standards in venous disease: an update. International consessus committee on chronic venous disease[J]. J Vasc Surg, 1995,21(4):635645.

　　[2] 李秀东,陈福真,李 滨,等. 腔内激光治疗下肢静脉曲张92例分析[J]. 福建医科大学学报， 2007,41(2):166168.

　　[3] 董国祥. 进一步提高我国下肢静脉瓣膜功能不全的治疗水平[J].中华普通外科学文献:电子版, 2008,2(5):340342.

　　[4] 陆民. 外科手术在治疗慢性静脉功能不全中的作用[J]. 临床外科杂志, 2008,16(5):299301.福建医科大学学报 2009年9月 第43卷第5期李 南等：联合或单独腔内激光治疗下肢浅静脉曲张

　　[5] O’Donnell T F. The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption[J]. J Vasc Surg, 2008,48(4):10441052.

　　[6] Padberg F T,Pappas P J,Araki C T, et al. Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration[J]. J Vasc Surg, 1996,24(5):711718.

　　[7] Puggioni A,Lurie F,Kistner R L, et al. How often is deep venous reflux eliminated after saphenous vein ablation[J]. J Vasc Surg, 2003,38(3):517521.

　　[8] 施慧华,陆 民,蒋米尔,等. 手术治疗浅静脉曲张对下肢深静脉反流的影响[J]. 临床外科杂志, 2008,16(1):3638.