产褥期下肢深静脉血栓诊治分析
发表时间：2010-11-08 浏览次数：403次
作者：张敏,刘全,兰明银,江斌,李恒, 曾少波, 陈双郧 作者单位：郧阳医学院附属太和医院1普外科，2妇产科，湖北 十堰 442000
【关键词】 下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是产褥期常见并发症之一，血栓及其引起的栓塞已成为产褥期妇女死亡的主要原因之一[1]，越来越受到关注。我们对1992年1月至2003年12月在我院住院治疗的15例产褥期下肢深静脉血栓形成患者进行临床资料及凝血因子凝血功能测定的分析，对DVT的病因和治疗进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料1992年1月~2003年12月在我院住院治疗的产褥期下肢深静脉血栓患者15例，其中12例剖宫产，3例经产道分娩，初产妇13例，经产妇2例。
1.2 临床表现15例患者表现为不同程度的患肢疼痛、酸胀、沉重感、浅静脉怒张，随之出现下肢明显肿胀，行走活动受限，腹股沟区疼痛，部分患者体温升高，患肢皮温升高。
1.3 诊断本组均通过多普勒彩色超声检查，6例行X线下肢静脉血管逆行造影检查确诊。单侧肢体深静脉血栓形成12例，其中左侧10例，右侧2例，双下肢深静脉血栓形成3例，1例合并肺栓塞。
1.4 治疗15例患者均采用卧床休息、抬高患肢、外敷理疗等一般处理，7例用低分子肝素、尿激酶静脉滴注抗凝、溶栓治疗，5例应用低分子肝素经患肢静脉微量泵持续给药，连用7~14 d，2例手术取栓，术后继续抗凝治疗，1例因合并肺栓塞，呼吸、循环衰竭死亡。
2 结果
2.1 治疗结果按赵军等提出的疗效标准[2]，12例行药物抗凝溶栓治疗，10例达临床痊愈出院，2例好转出院，2例手术取栓，1例达临床痊愈，1例术后2周后复发，行抗凝治疗后治愈，1例合并肺栓塞，呼吸、循环衰竭死亡。
2.2 实验室检查近期收治的5例患者，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，其中，纤维蛋白原、因子Ⅶ、Ⅷ增加最为明显。纤溶系统总体表现出纤溶活性降低。
3 讨论
1846年，virchow提出血栓形成三因素学说，认为血管壁的改变、血流变化及血液成份的改变是形成血栓的机制。在产褥期由于其特殊的生理与病理因素， DVT发病率较高。本组DVT与以下因素有关：①孕晚期患者血液中凝血因子增加，产程或产褥期这些因子又有不同程度增加，血液处于高凝状态[3]。本组近期5例中，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，其中，纤维蛋白原、因子Ⅶ、Ⅷ增加最为明显，纤溶系统总体表现出纤溶活性的降低。凝血因子的增加，纤溶活性的降低，导致产褥期妇女处于一种生理性、获得性易栓状态，在生理情况下有利于产后快速、有效的止血，但也导致了DVT的发病率升高。②左髂总静脉受左髂总动脉压迫，血流在此流速缓慢、瘀滞，使左侧DVT发生率高于右侧，本组左侧DVT13例，占87%。③剖宫产术后子宫复旧时间长，子宫对盆腔及静脉压迫时间延长，引起血液瘀滞，血流阻力增加。产妇合并妊高症、滞产、脱水，血液浓缩，产后卧床活动少，盘腿授乳时间长等，造成血流缓慢，血管内红细胞产生聚集倾向，促进了血栓的形成。④剖宫产手术均采用硬膜外麻醉，使麻醉平面下静脉血管扩张，血流速度减慢，增加了静脉血栓形成的危险性。⑤产前贫血、产后出血、产褥期感染、体质虚弱、肥胖均可成为诱因。一般处理包括卧床休息、抬高患肢、理疗、硫酸镁外敷等，具体治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓。抗凝治疗首选药物是低分子肝素，低分子肝素的应用是DVT治疗领域最突出的进展[4]，本组有5例患者应用低分子肝素经患肢静脉微量泵持续给药，达到理想的临床疗效。笔者认为低分子肝素经患肢静脉微量泵持续给药是一种有效、简便、经济的治疗方法，值得临床推广应用。溶栓药物目前临床常用的有链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等，但溶栓药物的主要副作用是引起生殖道出血，因此溶栓治疗受到一定的限制。DVT的手术治疗，手术方式很多，但手术效果不肯定[5],术后继续抗凝治疗是保证疗效的关键，本组2例手术取栓，1例2周后复发，继续行抗凝治疗后治愈。手术治疗要严格掌握其适应症，对于血栓长度尚局限，已完全阻塞血管估计药物溶栓起效困难，发病不超过72 h者，手术取栓疗效确切。有文献报道介入性局部溶栓治疗效果显著，平均溶栓时间为2.8 d，介入治疗采用逆行插管从血栓近心端用尿激酶溶栓，10 000 μl次/分，脉冲喷射注入，连续共20次，报道优良率80~90%[6]。
【参考文献】
[1] Valentine KA.Treatment and prevention of venous thromboembolic disease in pregnancy[J].Curr Opin Pulm Med.1999.5(4):238-243.
[2] 赵 军，董国祥.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J].中华外科杂志，1998，36(1)：12-14.
[3] 王淑贞.妇产科理论与实践[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，1991.692-693.
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[5] 冯周琴.实用血栓病学[M].郑州：河南科学技术出版社，1995.257-262.
[6] 张希全,杨兴民,徐金江，等.血管内血栓的介入性局部溶栓治疗[J].中华外科杂志，1998，36(1)：26-28.
