腹腔镜下与开腹胆囊切除术治疗老年胆囊结石的临床效果对比

　　作者：李传升 作者单位：珠海市香洲区南屏医院普通外科,广东 珠海 519060

　　【摘要】目的 比较老年胆囊结石患者腹腔镜下(LC)与开腹胆囊切除术(OC)治疗的临床效果，探讨其最佳手术方式。方法 回顾性分析采取手术治疗的老年胆囊结石患者119例，OC组57例，LC组62例，比较两组患者术中、术后及并发症的相关情况。结果 LC组术中、术后及并发症的临床效果明显好于OC组(P<0.05)。结论　手术治疗老年胆囊结石患者时，应首选LC，可改善术中、术后临床效果，减少术后并发症。

　　【关键词】 腹腔镜;开腹;胆囊切除术;老年人;胆囊结石

　　随着社会发展及生活水平提高，高龄人群日益壮大，老年良性胆囊疾病发病率在我国和全世界范围内都有明显上升趋势〔1〕。老年胆囊结石为常见病，据报道，我国自然人群的发病率为8%～10%，在老年人(60岁以上)发病率仅次于高血压、慢性肺气肿及冠心病〔2〕。但由于老年患者往往病史长，并发症多，病情进展快，手术难度大，风险高，在围术期处理和手术操作方面均有其独特之处〔3〕。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床治疗胆囊疾病的“金标准”〔4〕。本文拟回顾性分析我科采取LC与开腹胆囊切除(open cholecystectomy,OC)治疗胆囊结石的老年患者，以比较两组在术中、术后及并发症方面的相关情况，为老年胆囊结石患者的最佳治疗提供临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析2006年1月至2009年12月在我科行外科手术治疗的老年胆囊结石患者119例，年龄62～79岁，男72例，女47例。临床表现为反复阵发性右上腹绞痛或胀痛并向右肩背部放射，胆囊结石嵌顿伴急性炎症患者，临床出现右上腹压痛反跳痛(+)，Murphy征(+)，中性粒细胞升高症状;B超检查明确患有胆囊内结石，且排除了肝内及肝外胆管结石，以上患者术后病理诊断为急性或慢性胆囊炎伴结石形成，部分病例伴有胆固醇性息肉形成。所有患者无严重的心、脑、肺等重要脏器疾病，无严重基础性疾病，无恶性肿瘤，均能够耐受手术治疗。OC组57例，其中男35人，女22人，年龄62～77(平均71.3)岁;LC组62例，其中男37人，女25人，年龄63～79(平均72.8)岁。两组患者在年龄结构、性别组成、疾病严重程度、发病时间等方面无显著差异(P>0.05)，病例资料具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　两组患者均给予各项术前准备，术后给予抗感染治疗，营养支持，维持酸碱及电解质平衡等治疗，术后加强专科护理。

　　1.2.1 OC治疗

　　采取气管插管全麻，于右侧肋缘下斜切口，长约10 cm，切开腹壁各层，然后在胆囊三角处依次离断结扎胆囊管、胆囊动脉后，将胆囊从胆囊床上剥离，根据患者情况决定是否缝合胆囊床及是否放置引流管。

　　1.2.2 LC治疗

　　采取气管插管全麻，用Veress气腹针穿刺造气腹术，气腹压力控制在10～12 mmHg。手术采用三孔法或四孔法，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。胆囊管和动脉近端使用两道钛夹，动脉远端用一道钛夹。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据疾病严重程度，决定是否放置腹腔引流管。

　　1.3 观察内容

　　观察两组患者手术时间、术中出血量，术中出血量按以下方法估计〔5〕：收集术中浸血的纱布，大纱布按每块30 ml，中纱布按每块20 ml，不足整块纱布的，肉眼估计。术后排气时间、下床活动时间、镇痛泵使用、平均住院天数;切口感染、呼吸道感染、腹腔感染、急性肾功能不全术后并发症情况。

　　1.4 统计学方法

　　数据用x±s表示，使用SPSS13.0软件行t检验和χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术中情况比较

　　与OC组比较，LC组患者手术时间明显缩短，术中出血量明显减少(均P<0.05)，见表1。表1 两组患者术中情况比较(略)

　　2.2 两组患者术后情况比较

　　与OC组比较，LC组患者术后排气时间、下床活动时间和平均住院天数明显缩短，镇痛泵使用率明显减少(均P<0.05)，见表2。表2 两组患者术后情况比较(略)

　　2.3 两组患者并发症情况比较

　　与OC组比较，LC组患者切口感染、呼吸道感染、腹腔感染、急性肾功能不全的发生情况明显减少(均P<0.05)，见表3。表3 两组患者并发症情况比较(略)

　　3 讨论

　　老年人由于生理上不可避免地出现重要脏器的衰老和功能的减退，一旦患病或发生应激状况时，生命器官的代偿功能显示出低下或不足，容易发展成危重状态或危及生命，手术后并发症发生的可能性也更大，高龄患者尤甚〔4〕。老年胆囊疾病患者大多具有病程时间长、反复发作致使胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多、易癌变的特点，也增加了手术切除的难度，因而老年胆囊疾病患者更应积极手术治疗〔6〕。LC较OC有如下优点:手术损伤小、手术时间短、出血量少、痛苦少、术后恢复快及住院时间缩短;伤口感染率低，抗生素应用少。因此，对于老年良性胆囊疾患，在手术方式的选择上，LC比OC具有较大的优势〔7〕。由于受脏器功能减退、并存疾病多、耐受性差及胆囊病理状况复杂等多因素的限制，LC手术早期曾被认为是禁忌证〔8〕。目前国内相关临床有研究表明〔9〕，高龄已不是LC手术的禁忌证，不能因患者高龄、并存病多而放弃手术。充分估计手术的危险性，重视并发症的处理，LC对老年患者仍是安全可靠的。老年患者LC术中注意气腹形成不宜太快，流量在1.5～2.0 L/min，压力维持在10～13 mmHg左右。术毕尽量排空腹腔内二氧化碳气体，手术操作要熟练，缩短手术时间。术中应确认胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，手术操作要轻巧，避免过分牵拉胆囊管〔10〕。手术过程中，注意上述注意事项，可有效减少老年患者LC术中的手术风险，提高治疗效果，增加手术满意度。

　　本回顾性分析发现，LC与OC治疗老年患者胆囊结石均能取得满意的临床疗效。但两者在术中手术时间、术中出血量;在术后排气时间、下床活动时间、镇痛泵使用、平均住院天数;在并发症切口感染、呼吸道感染、腹腔感染、急性肾功能不全的减少与控制方面，LC组的临床效果均明显好于OC组，且在充分预估手术的危险性，重视并发症的处理，加强术中手术操作的情况下，LC手术并未增加老年患者的手术风险。因此，临床外科手术治疗老年患者胆结石时，应首选LC手术方式，同时加强术前、术中、术后的各方面的处理，可明显改善术中、术后临床效果，减少术后并发症的发生。

　　【参考文献】

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　　2 刘建龙.老年人胆石症的外科治疗〔J〕.西藏科技，2003;11(1):412.

　　3 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社,2000:12747.

　　4 高伟,梁晶,曾衍晴,等.老年患者经腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的治疗体会及比较〔J〕.国际医药卫生导报,2006;12(9):147.

　　5 樊理华,王建平,郑旺福,等.术前预防性应用乌司他丁对肝切除术中血液保护作用的影响〔J〕.临床外科杂志,2005;13(5):30910.

　　6 Lujan JA，SanchezBueno F，Parrilla P,et al.Laparoscopic vs.open cholecystectomy in patients aged 65 and older〔J〕.Surg Laparosc Endosc,1998;8(2):20810.

　　7 王雨，戴睿武,阎勇，等.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的选择策略(附149 例报道)〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2009;16(7):5635.

　　8 赵翔宇,布拉,王英.58例老年腹腔镜胆囊切除术临床分析〔J〕. 新疆医学,2005;35:489.

　　9 孟钰.老年患者腹腔镜胆囊切除术的临床应用及围手术期处理〔J〕.中国中医药现代远程教育,2009;7(2):150.

　　10 林毅,杨峰.腹腔镜下胆囊切除术治疗老年人结石性胆囊炎85例〔J〕.黔南民族医专学报,2009;22(3):1812.