应用无张力疝修补术治疗巨大腰疝1例
发表时间：2010-11-04 浏览次数：809次
作者：高建军，李明霞，林 江，孙 纲，王 禹，杨 斌 作者单位：解放军第210医院 普通外科，辽宁 大连
【关键词】 腰疝;修补术
病人，男，79岁。10年前无意中发现左侧腰部一“鸡蛋”大小肿块，但无明显不适感，未予理会。近年来包块逐渐长大，时有隐痛不适感，遂来院诊治。有“糖尿病”病史，无外伤及重体力劳动史。无慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大病史。专科情况：左侧腰部可见局部隆起，第12肋下腰上三角区可触及一约10 cm×10 cm 大小的肿块，质地软，光滑，边界清楚，活动度佳，表面皮肤正常，无压痛，平卧后肿块可手法还纳，腰上三角区可扪及组织缺损及裂隙，咳嗽时有冲击感，站立后肿物复现。B超检查：左腰部“包块”探查见深部筋膜回声连续中断，范围约3.6 cm×4.1 cm，局部见低回声组织膨出，范围约4.7 cm×5.5 cm×1.9 cm，加压后可还纳。诊断：左腰疝。在硬膜外麻醉下行手术治疗，患者取右侧卧位，健侧屈膝、屈髋，腰部垫高，使髂嵴与肋缘尽量拉开。自第12肋脊角下内方腰上三角处斜行切口长约8 cm，切开皮肤、皮下，钝锐结合性分离肌肉、筋膜，见腹横筋膜有缺损，显露疝囊，见疝囊约10 cm×10 cm 大小，疝内容物为肠管及网膜组织，将疝内容物还纳腹腔，见疝环直径约5 cm。间断缝合腹横筋膜，表面覆以Mesh网片并与周围组织间断缝合，再将腹内斜肌和背阔肌边缘缝合，封闭腰上三角，嘱患者增加腹压后疝内容物无突出，逐层缝合，手术顺利，术后患者恢复良好，痊愈出院。
讨论 腰疝又称背疝可经腰上三角(GrynfelttLesshaft三角)突出，也可经腰下三角(Petit三角)突出[1]。腰上三角的内侧界为骶棘肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在12肋的附着处，与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成一不等四边形的间隙。此三角区上部无背阔肌覆盖[2]。基底为腹横筋膜，腱膜深面有三条与第12肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌。此三角较大，是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。腰下三角内界为背阔肌前缘，外界为腹外斜肌后缘，下界为髂嵴。老年人由于年迈瘦弱或有慢性咳嗽，腰背部肌肉薄弱或萎缩，可引起腰背部肌肉群之间产生裂隙，形成腰疝。也可由于肌肉受损，肌肉断裂或缺损，而形成腰疝。也可由于肾脏手术后组织缝合不良，切口感染从而形成腰疝。原发性腰疝由于初起发病时，症状轻微或症状不典型，患者多误认为腰肌劳损、扭伤而不就诊，而当症状较明显时，多能够明确诊断。腰疝约有10%发生绞窄。一旦腰疝发生绞窄，则肿块不能还纳腹腔，伴有局部的疼痛和肠梗阻症状。需急诊手术治疗。腰疝较小时，多可以明确是自腰上三角或腰下三角疝出。当疝囊较大时则不好确诊，需术中辨认。腰疝需要和腰椎结核引起的寒性脓肿，肾周脓肿，血管瘤等相鉴别。腰疝诊断并不困难，值得注意的是由于腰疝较少见，临床医师对其认识不足，易导致误诊和漏诊。腰疝一旦诊断明确，多需要手术治疗。传统术式是Dowd手术，需切除疝囊，利用带蒂肌肉或游离阔筋膜、腰筋膜、臀筋膜等做重叠缝合，填补疝孔，手术创伤大，疼痛剧烈，术后牵拉、压迫感觉明显，且复发率高。本例患者采用无张力修补材料，无须切开疝囊，对组织创伤小，痛苦少，取得了较好的效果，经20个月随访未复发。
【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:922.
[2] 钱礼,郑树森,张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:81.
