奥瑞姆自理模式在人工肛门患者中的运用

　　作者：廖寒 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院胃肠外科，广西柳州545005

　　【关键词】 乙状结肠造瘘口;手术后医护

　　奥瑞姆自理理论是围绕护理的目标，即最大限度地维持及促进病人的自理而组织的。其理论由3个学说组成：自理学说、自理缺陷学说及护理系统学说。在护理系统学说中，护理系统是在人出现自理缺陷时护理活动的表现。护理系统有3个：全补偿系统、部分补偿系统及辅助教育系统。护理系统的作用主要是满足自理体的自理需要或调整自理体的自理能力[1]。低位直肠癌患者常需行乙状结肠造瘘口(人工肛门)，患者的心理创伤往往大于生理创伤。为提高人工肛门患者的后期生活质量及帮助患者树立战胜疾病信心，我们胃肠外科在2002～2006年收治的210例直肠癌患者中，均采用奥瑞姆自理模式与护理程序有机结合，通过评估病人的自理能力及自理缺陷，从而选用不同的护理系统，使病人取得了良好的自理效果。

　　1 临床资料

　　2002～2006年收治的210例低位直肠癌患者中，均行经腹、会阴联合直肠癌根治术、乙状结肠造瘘术。其中男126例，女84例，年龄在45～81岁之间。

　　2 护理评估

　　根据奥瑞姆自理缺陷学说，制定病人入院评估及术后评估表，评估病人自理能力。

　　2.1 一般资料

　　入院时了解患者姓名、性别、年龄、民族、职业、社会文化背景、婚姻、宗教信仰、家族史等。

　　2.2 一般性的自理需要

　　包括饮食、睡眠、呼吸、排泄、沐浴更衣、人际沟通、翻身、肢体活动、避免有害因素等。

　　2.3 自理需要

　　包括伤口疼痛、呼吸型态的改变，术后卧床、乙状结肠造瘘口护理等。

　　3 护理诊断

　　焦虑——与疾病及手术有关，病人担心手术是否成功、疾病的预后、后期生活质量等。

　　3.2 营养失调(低于机体需要量)——与机体消耗量增加、术后禁食有关。

　　3.3 疼痛——与术后手术伤口有关。

　　3.4 有皮肤完整性受损的危险——与术后长期卧床有关。

　　3.5 活动无耐力——与术后能量消耗、体质虚弱有关。

　　3.6 自理能力低下——与术后心理改变、缺乏自信心及排便方式改变有关。

　　4 护理

　　根据患者疾病的不同阶段，不同的护理问题及相关因素，运用奥瑞姆自理理论的三个护理系统，分别对患者进行全面的护理。

　　4.1 完全性补偿护理

　　患者手术完毕回病房后无自理能力，要求护士为病人提供全面帮助，满足其所有需要。

　　4.1.1 给予病人氧气吸入，保持呼吸道通畅。安置体位，妥善固定各种引流管并保持通畅。

　　4.1.2 应用心电监护仪监测生命体征、血氧饱和度，密切观察病情变化。

　　4.1.3 观察乙状结肠造瘘口敷料有无渗血，敷料潮湿及时更换，保持干燥，预防造瘘口感染。

　　4.1.4 做好保暖。

　　4.1.5 做好口腔护理、皮肤护理、各种管道护理。

　　4.1.6 做好体位的护理。

　　4.1.7 术后需禁食，应根据医嘱静脉提供水、电解质、抗生素及各种营养物质。

　　4.2 部分性补偿护理

　　在疾病逐渐恢复阶段，病人和家属与护士共同参与护理活动。护士应根据病人实际情况，给予不同程度的指导和帮助。

　　4.2.1 活动指导

　　向病人说明术后早期活动的重要性，指导病人进行各种活动。术后第1天，协助患者床上翻身、拍背、伸屈四肢，教会病人进行深呼吸，有效咳痰，必要时给予雾化吸入。要求病人家属在床边观看，第二次由病人家属协助，护士指导。经过1～2天的协助和指导，病人能在家属的协助及指导下进行自我翻身、伸屈四肢、床上自我洗漱、咳嗽咳痰时可自我按压伤口。术后2～3天，护士与家属共同协助病人下床活动。先坐在床沿上活动，再沿床边活动，并逐渐增加活动范围和时间。

　　4.2.2 饮食指导

　　术后72h胃肠功能恢复后，开放乙状结肠造瘘口，可进食少量流质饮食。由于排便方式改变，开始可出现排便异常，护士应根据病情合理安排饮食。先进食流质3～5天，1周后改为半流质，2周后改为易消化的少渣饮食。应从少量开始，逐渐加量。指导家属应提供高热量、高蛋白、少渣饮食，以利于消化吸收。指导病人进食要注意定时定量。避免进食带特殊气味及产气的食物，如大蒜、葱、甜食、牛奶等，这些可使大便带有恶臭味。多食有利于大便成形的食物如土豆、红薯等。根据上述原则，结合临床，采用多样化、个性化、色香味俱全的饮食，鼓励病人自我进食。

　　4.2.3 人工肛门护理指导

　　①术后与病人及家属共同对人工肛门进行评估，观察乙状结肠造瘘口肠管有无水肿、渗血、回缩、脱落及血运情况。发现肠粘膜失去光泽呈暗紫色并有恶臭味提示肠坏死。教会病人及家属识别正常与异常情况，从而有利于患者日后对人工肛门进行自我观察和护理。②术后3～5天，肠功能恢复后开放造瘘口，需放置造口袋。第一次更换造口袋时，由护士示范操作，病人及家属观摩。示范时护士的态度要从容不迫，动作要娴熟，以行动告诉患者，人工肛门袋的使用并不是一件很可怕的事情，使患者从心理上接受，树立恢复正常生活的信心。第二次更换时应由家属执行，患者观看，护士在旁指导。第三次由病人执行，护士和家属共同指导。通过护士的指导和协助，患者及家属的积极配合，患者及家属学会护理人工肛门的方法和技巧。③造瘘口周围皮肤因经常受造口袋摩擦及粪便刺激，易发生出血、水肿、糜烂。故应告诉患者及家属造瘘口周围皮肤应保持清洁干燥。每次更换造口袋前用温水清洁皮肤，柔软干毛巾擦干后涂氧化锌油保护。④乙状结肠造瘘口可使周围腹壁组织形成瘢痕而逐渐收缩，故开放后需进行扩张造瘘口。首先由医生或护士执行2～3次后，指导患者或家属每天用食指蘸石蜡油后伸入人工肛门内左右扩肛，嘱患者及家属插入手指时，动作应轻柔，勿粗暴、过深，防止肠穿孔。⑤因排便位置的改变，其排便反射也会相应改变，故因进行排便训练。每日晚饭后，用1%肥皂水500ml灌肠，水温39℃～41℃，肛管插入深度为10～15cm。插管时取坐位或屈膝侧卧位，此体位可使腹直肌松弛便于插管;拔管时取平卧位，此时腹直肌被拉紧，机械性压迫人工肛门，使灌肠液反流减少[2]。连续5～10天后，排便即可控制在每日1～2次，使患者在尽可能短的时间内达到与正常人近似的排便功能，帮助患者重建排便反射弧[3]。

　　4.3 支持教育系统

　　人工肛门因排便方式改变，患者感觉自我形象改变，且护理上给病人及家属带来诸多不便，患者比较容易出现厌恶情绪，悲观失望，对生活失去信心，有的甚至因不能接受而放弃手术。因此，与患者的沟通非常重要。①信息支持。病人入院后，护士应首先与患者建立友好的关系，交流思想，了解患者的心理动态。为患者及家属提供有关疾病信息及说明手术的必要性，介绍手术医生的技术水平及现代医疗进展情况等。也可向患者介绍成功病例，鼓励他们就疾病康复、适应社会方面的先进经验进行交流，可起到很好的效果。②心理康复。人工肛门患者的心理创伤往往大于生理创伤，患者在术后一段时间会出现意志消沉，精神萎靡等现象。应针对患者具体的心理问题积极采取心理干预，消除心理负担，唤起患者树立战胜疾病的信心，使患者重新纳入正常的生活轨道[4]。③建立社会支持系统。患病期间家属应给以精神及经济上的支持，使患者和家属建立一种有利于康复的心理环境。另外，患者在康复阶段，可参加由同种病例病人组成的委员会，定期进行交流经验、心理状况、后期生活质量及社会适应心得等。

　　4.4 并发症自我观察及康复护理

　　出院时指导患者自行观察造瘘口有无出血、回缩、坏死。养成定时排便的习惯，观察大便的颜色、形状、量，并定期扩张造瘘口，同时观察有无排便困难。指导患者正确掌握活动量及程度，以防造瘘口肠管脱出。

　　5 总结

　　运用奥瑞姆自理模式的三个护理系统对人工肛门患者进行全面的护理，正确指导患者掌握、运用自我护理的方法和技巧，能帮助患者正确对待身体形象改变所带来的影响，强化患者的自我责任感，有助于调动和激发患者的主观能动性。提高了患者的自理能力，有助于增强患者自信心，引导其参加社会活动，建立良好的人际关系，恢复心理平衡和健康人格，重新融入家庭和社会中，从而提高患者的后期生活质量和生存率。在护理过程中，也可促使形成良好的护患关系，提高了满意度。更要求护士针对患者的年龄、生活经历、社会文化背景等因素，进行针对性的“思考护理”，而不是只是熟练地执行标准化操作和熟练地完成任务[5]。

　　【参考文献】

　　李小妹.护理学导论[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001：130-131.

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　　董春，艳曹晋，姜战武.人工肛门病人出院后生活质量与社会支持相关性研究[J].护理学杂志，2003，18(12)：889.

　　姜安丽，石琴.新编护理学基础[M].北京：高等教育出版社，1999：121-126.