腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因分析和防治

　　作者：刘玲,顾殿华,陶国全 作者单位：淮安市第一人民医院 普外科，江苏 淮安 223300

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因和防治。方法：对1996年5月～2006年5月10年中我院3 246例腹腔镜胆囊切除术后并发的6例胆漏，及从外院转来我院的腹腔镜胆囊切除术后并发的4例胆漏进行回顾性分析。结果： 6例行腹腔引流术;3例行腹腔镜探查，其中1例胆囊管残端钛夹滑脱重新夹闭成功，2例胆管损伤者中转开腹;1例经MRCP证实胆囊管残端漏合并胆总管结石，行腹腔镜下冲洗置管引流术，3周后开腹手术。10例均治愈出院。随访1～9年，平均3.7年，1例术后1年出现胆管狭窄行二次手术。结论：腹腔镜胆囊切除术后胆漏应早期诊断和及时治疗，肝下放置引流管有重要价值，但关键在预防。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术; 胆漏; 防治

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏是常见的并发症之一，如未早期发现和及时治疗后果严重。我们对1996年5月～2006年5月10年中我院3 246例LC后并发的6例胆漏，及从外院转来我院的LC后并发的4例胆漏进行回顾性分析，以探讨其发生原因及有效的防治方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组10例，男2例，女8例。年龄32～70岁，平均56.2岁。病程2个月～20年。急性结石性胆囊炎2例，均有颈部结石嵌顿;慢性结石性胆囊炎4例，其中1例颈部结石嵌顿;萎缩性胆囊炎4例。急诊手术2例，择期手术8例。

　　1.2 诊治经过

　　2例术后腹腔引流管引流出胆汁样液体，50～200 ml·d-1,无腹痛及腹膜炎体征，维持腹腔引流至术后14～32 d,腹腔引流液呈淡黄色浆液性且少于5 ml·d-1时拔除腹腔引流管。4例术后7～10 d发现右上腹包块伴胀痛,经B超发现包裹性积液，穿刺为胆汁，诊断为迟发性包裹性积液，在B超引导下腹腔穿刺置管引流，维持腹腔引流21～60 d，腹腔引流液呈淡黄色浆液性且少于5 ml·d-1时拔除腹腔引流管。3例术后1～2 d 有剧烈腹痛伴弥漫性腹膜炎体征，引流出胆汁样液体>500 ml·d-1，均行腹腔镜探查。其中2例为肝总管部分损伤，分别行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术和肝总管间断对端缝合，T管支撑引流;1例为胆囊管残端钛夹夹闭不全，镜下钛夹重新夹闭胆囊管残端。3例均置腹腔引流管。1例术后7 d出现弥漫性腹膜炎体征，MRCP证实胆囊管残端漏合并胆总管结石，予腹腔镜探查冲洗，胆囊管予以重新施夹，肝下放置引流管引流，术后3周行胆总管切开取石T管引流术，术后9 d拔除腹腔引流管，3个月拔除T管。

　　1.3 结果

　　6例单纯腹腔引流者，维持腹腔引流14～60 d拔管。1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术者，腹腔引流9 d拔除，内置T管术后3个月拔管。1例胆总管端端吻合术者，腹腔引流9 d拔管，T管术后6个月拔除。1例钛夹滑脱重新夹闭者，腹腔引流7 d拔管。1例胆囊管残端漏合并胆总管结石行腹腔镜探查冲洗胆囊管后予以重新施夹，肝下放置引流管引流，引流后3周行胆总管切开取石T管引流术，腹腔引流9 d拔管，T管术后3个月拔除。全部病例随访1～9年，平均3.7年，仅1例肝总管端端吻合术后1年，因胆管狭窄行肝总管空肠Roux-en-Y吻合，随访3年，无胆管炎及吻合口狭窄症状发生。其余病例均无胆道狭窄、胆道结石、返流性胆管炎发生。

　　2 讨 论

　　2.1 胆漏的原因

　　LC后胆漏多为非主要胆管损伤，常见于毛细胆管或迷走胆管漏[1]，本组10例中有7例多由于萎缩性胆囊炎时胆囊陷入肝内，从胆囊床剥离过深伤及毛细胆管或迷走胆管所致。在我国，随着LC的广泛开展，医源性胆道损伤的发生率也相应增加，一般为0.2%，多因解剖变异、炎症粘连、术者强行操作致胆管损伤且又未能及时发现[2]。本组2例为急性结石性胆囊炎颈部结石嵌顿，胆囊三角水肿粘连严重，解剖不清而损伤肝总管;胆囊管残端钛夹夹闭不全也是LC后胆漏原因之一，本组1例。

　　2.2 早期诊断

　　为了及时发现胆漏，早期做出诊断，在LC后必须冲洗胆囊床，仔细检查胆囊管残端、胆总管和肝总管，术中有出血的、胆囊破损的和胆囊床剥离较深的均予以冲洗胆囊床至冲洗液澄清后用纱条按压胆囊床或胆囊管残端，5 min后查看有无沾染胆汁，同时对切除的胆囊标本应检查胆囊颈、胆囊管部位，若发现标本有双管腔则要怀疑胆管损伤，须行术中胆道造影，如证实有胆管损伤，应立即中转开腹处理[3]。

　　对于LC后剧烈腹痛，尤其是出现弥漫性腹膜炎体征者可行B超或CT检查，发现腹腔有积液者应及早行腹腔穿刺确诊，MRCP可清楚地显示胆道损伤部位。本组4例患者行此检查，有2例显示胆道连续性完整，未见明显漏口，考虑为胆囊床迷走胆管漏，1例为胆总管漏，1例为胆囊管残端漏合并胆总管结石。行ERCP以证实且便于发现损伤部位，ENBD通过负压吸引减轻胆管内的压力，促进漏口的愈合[4]，本组患者均未行此检查。

　　LC后放置腹腔引流管可及时发现胆漏，本组10例中5例术后发现腹腔引流管引流出胆汁样液体。因此，主张下列情况应放置腹腔引流管：(1)术中胆囊破裂，大量胆汁或胆囊石流入腹腔;(2)术中胆囊床或其他创面渗血较多，止血不太满意;(3)胆囊管过短或过粗，钛夹夹闭胆囊管残端困难;(4)萎缩性胆囊炎，胆囊床剥离过深或胆囊三角解剖困难者;(5)术中可疑灼伤胆管或邻近脏器。即使放置腹腔引流管，术后无胆汁样液体流出，但患者有上腹不适症状，不能排除腹腔引流管不通畅，应及时行B超或腹部CT检查。本组4例术后7～10 d发现右上腹包裹性积液，其中2例在术后3～5 d开始均有上腹不适，未引起重视，且拔管前均复查B超。

　　2.3 治疗

　　LC后胆漏的治疗应根据不同原因采用不同方法，并可联合应用。

　　2.3.1 腹腔引流 包括LC中放置的腹腔肝下引流管或经皮穿刺腹腔置管引流(PCD)，适用于非主要胆道损伤性胆漏且量不大(<500 ml·d-1)者。本组6例分别经腹腔肝下引流管或PCD治愈。

　　2.3.2 ENBD 本法可显示胆道解剖及胆漏部位，充分引流胆汁，降低胆道内压力，促进胆漏愈合，治疗效果确切且创伤小，保留了Oddi括约肌功能，并发症少。缺点为放置时间过长，会影响患者的消化功能，严重的还会导致水、电解质紊乱[5]。

　　2.3.3 手术治疗 适用于胆道损伤而致的胆漏，若LC后剧烈腹痛伴弥漫性腹膜炎体征，引流出胆汁样液体>500 ml·d-1，可通过腹腔镜探查证实后行腹腔镜下手术或开腹手术。胆囊管残端漏常由于钛夹松动、钳夹不全或钳夹时切割胆囊管所致，一般可在腹腔镜下重新施夹，本组1例为钛夹滑脱予以重新施夹;其他如毛细胆管或迷走胆管也可直接在腹腔镜下钛夹钳夹处理。较大口径的胆道损伤应中转开腹，本组2例分别采用肝总管空肠Roux-en-Y吻合及胆管端端吻合，1例胆囊管残端漏合并胆总管结石行腹腔镜探查冲洗胆囊管后予以重新施夹，肝下放置引流管引流，引流后3周行胆总管切开取石T管引流术，效果良好[6]。

　　2.4 预防

　　LC中采取预防措施是避免胆漏的关键，这些措施包括：(1)保持术野清晰，最好用30°腹腔镜，以充分暴露胆囊三角及肝门;(2)解剖胆囊三角时应尽量少用电凝止血，出血时不要盲目钳夹;(3)分离胆囊管从胆囊颈开始，紧靠哈氏袋分离，分清解剖关系后再钳夹切断胆囊管;(4)胆囊三角解剖不清或发生不易控制的出血时，须及时中转开腹处理;(5)胆囊颈部结石嵌顿，提哈氏袋困难，胆囊三角显露不佳，可先切开胆囊取出嵌顿结石;(6)萎缩性胆囊炎或急性胆囊炎胆囊壁增厚水肿层次不清，剥离胆囊困难时可行胆囊大部分切除，保留部分胆囊壁于肝床面，胆囊壁黏膜电凝烧灼破坏，避免胆囊床剥离过深[7]。

　　总之，胆漏是LC最严重的并发症，这一问题的关键是预防。预防必须进行精细的分离，以便做到只离断那些毫无疑问且能最终辨认的组织结构。诊断通常在术后作出，治疗取决于胆漏的类型。预后取决于发现的早晚和治疗方式正确与否。

　　【参考文献】

　　[1]SEKIDO H, MATSUO K, MORIOKA D, et al. Surgical strategy for the management of biliary injury in laparoscopic cholecystectomy[J]. Hepatogastroenterology, 2004, 51(56):357-361.

　　[2]稽成祥,潘绪科.腹腔镜胆囊切除术预防胆道损伤的体会[J].腹部外科杂志，2003，16(3)：143-144.

　　[3]黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题[J]. 肝胆外科杂志， 1998，6(2): 65-66.

　　[4]喻启玲.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤对病人术后远期生活质量的影响[J].中国实用外科杂志，2002,22(7):438.

　　[5]VOITK A, RIZOLIS, JOFFE J, et al. Laparoscopic vertical banded gastroplasty:early results with the JOVO procedure [J]. Obes Surg, 2002,12(1):62-67.

　　[6]FLUM D R，KOEPSELL T,HEAGERTY P， et al. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography: adverse outcome or preventable error [J]. Arch Surg, 2001,136(11): 1287-1291.

　　[7]MAHATHARADOL V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an audit of 1522 cases [J]. Hepatogastroenterology, 2004, 51(55):12-14.