急性胰腺炎并发假性囊肿手术时机的探讨

　　作者：陈志文, 菅志远 曾少波, 李 恒, 兰明银 作者单位：1航空工业部襄樊364医院普外科,湖北 襄樊 441000;2郧阳医学院附属太和医院肝胆外科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 急性胰腺炎 假性囊肿 手术治疗

　　急性胰腺炎最常见的并发症为胰腺假性囊肿形成。我科自2004年1月-2008年3月对35例合并假性囊肿的胰腺炎患者进行了手术治疗，对手术时机的选择进行探讨，现报道如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　35例患者中，男性24例，女性11例，年龄24～72岁。根据患者行手术的时间分为早期手术组和晚期手术组。早期手术组共15例，男11例，女4例，年龄24～72岁，中位年龄为48岁;晚期手术组20例，男13例，女7例，年龄32～66岁，中位年龄为49岁。所有患者均无明显的胰腺周围感染或脓肿形成的证据，因胰腺周围脓肿、腹部腔室高压综合症或暴发性胰腺炎被迫行急诊手术的患者均被列为排出标准。术前均明确诊断为急性胰腺炎，均有明显的腹痛、腹胀、呕吐，术前血淀粉酶均有明显升高，波动在530～2 100 IU/L，发病72 h内均行胰腺CT检查，所有患者均未见明显的囊肿征象。

　　早期手术组的15例患者中，有11例胰腺CT考虑出血坏死性胰腺炎，4例无明显的出血坏死征象，仅表现为胰腺周围的渗出性病变。本组经短时间保守治疗急性炎症症状控制后出现了腹胀加重或腹部的局限性隆起病变，经治疗症状不能缓解，CT扫描证实为胰腺周围的囊性病变，且部分患者囊肿逐渐增大，而又不适合超声引导囊肿穿刺引流，在经短暂的术前准备后行外引流术，手术时间均在发病10 d至1月之内，术前囊肿直径在15～26 cm之间。

　　晚期手术组的20例患者，首次经增强CT扫描仅有7例考虑有胰腺出血坏死，11例有胰腺周围不同程度的渗出表现，2例无明显的渗出改变。经保守治疗10 d后，有12例患者局限性的腹部隆起，再次CT检查发现囊肿形成，但经治疗均无明显加重趋势，6例在保守治疗20 d后，局部和全身情况均好转，超声发现胰腺周围大小不等的囊肿，另2例为出现1个月后复查发现假性囊肿形成。本组患者临床表现均比较稳定，无明显加重趋势，且经2月或2月以上的观察囊肿缩小不明显而行择期手术治疗。手术治疗时间为发病2月后。术前囊肿壁明显，直径在6～22 cm之间。

　　1.2 手术方式和术后处理

　　早期手术组均采用囊肿外引流术，术中打开囊肿，吸出囊液后，在囊腔内置放2～3根引流管，经切口或另行戳空引出腹外，术后继续行抗感染、应用生长抑素治疗，并在患者肠道功能恢复后经口进食，并根据引流情况拔出部分引流管。腹部和全身情况稳定后带管出院，无引流液后拔出腹腔引流管。

　　晚期手术组中有16例采用囊肿空肠Rouxeny吻合术，4例采用囊肿与胃后壁吻合，在吻合口附近置放引流管。术后行抗感染对症治疗，引流管无引流液后拔出。患者手术5 d肠道功能恢复后开始进食，腹部和切口情况愈合后出院。

　　1.3 统计学处理

　　用SPSS 13.0软件进行统计处理，采用χ2及t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　35例患者均治愈出院。其中早期手术组术后有2例发生囊肿感染，患者出现高热、腹痛，经抗感染并冲洗引流治疗后治愈;3例患者出现较明显的胰漏，延长带管时间分别至6、8、9个月后胰漏消失，顺利拔管后痊愈，术后住院时间为11～22 d，腹腔引流管完全拔出时间为1～4个月不等;晚期手术组术后无腹腔感染、吻合口瘘和胰漏发生，仅1例出现消化道出血，表现为术后4 d出现便血，持续时间为两天，经止血治疗后治愈;并发症发生率与早期手术组相比差异有统计学意义。所有的患者均顺利出院，术后住院时间为9～15 d，与早期手术组相比差异有统计学意义。从手术到出院时的治疗费用与早期手术组相比有统计学意义的差别(P<0.01)，详见表1。表1 两组患者的治疗结果比较注：与早期手术组比，*P<0.05;**P<0.01

　　3 讨论

　　急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿多出现在急性坏死性胰腺炎，常由于胰液的外渗而被大网膜或/和其他器官组织包裹形成，较小的囊肿常常可以自行愈合，而较大的囊肿往往保守治疗效果不佳的情况下，需要手术治疗。目前一般认为胰腺假性囊肿的手术时机为囊肿形成后12～24周，待囊肿壁充分形成后进行内引流术[1-2]，然而部分患者囊肿形成后持续增大，腹胀加重，可能对胃肠道等造成明显的压迫症状，而且在等待过程中有的病人要忍受腰背部疼痛之苦，并可能出现囊肿破裂、囊肿感染或脓肿形成等并发症而需急诊手术，增加了手术的危险性[3]。因此部分学者认为，特殊情况下的胰腺假性囊肿可以考虑早期手术治疗[4-5]。本研究发现对于因出现胰腺假性囊肿而造成患者腹胀、腹痛加重或经CT动态观察囊肿持续增大的患者，早期行囊肿外引流是有效可行的办法;对于囊肿稳定，患者症状不重者，可严密观察择期行内引流术。

　　本研究中早期手术组患者术后并发症发生率、恢复时间以及术后住院费用均高于晚期手术组，而国内吴河水[3]等的研究结果显示早期手术组在治疗效果上优于晚期手术组，而治疗费用低于晚期手术组，考虑可能与早期手术组的病例选择标准及手术方法不一致有关。本组病例均为急性期刚过症状仍较重或囊肿逐渐增大，为减轻患者症状、预防囊肿并发症的发生而考虑行外引流术的患者。

　　此外本研究中早期行外引流术患者中CT显示为出血坏死性胰腺炎的比例明显高于晚期行内引流术者，且术后住院时间较长。我们认为可能的原因为胰腺炎坏死出血范围越大，出现胰漏的可能性越大，故形成的假性囊肿可能越大，症状越重。此类患者若继续行非手术治疗而等待条件成熟后行内引流术，不但因囊肿出现并发症的可能性增加，而且患者往往不能进食，严重影响治疗。本组15例患者行外引流术后，所有患者胃肠道很快得以恢复，均在术后4 d内恢复了饮食。虽然有2例囊肿感染和3例胰漏发生，均经局部和全身处理，延长带管时间而自行愈合，故对于在急性期因假性囊肿症状较重而行外引流术是可行的。

　　当然，对于囊肿症状不重，患者可正常进食，且进食后囊肿增大不明显者，仍应首先考虑在囊肿壁成熟后行内引流，毕竟外引流术后胰瘘、囊肿感染、囊肿出血和复发者的发生率相对较高[4]，本研究也证实了这一点。

　　综上所述，急性胰腺炎并发假性囊肿的手术时机应遵循个体化的治疗原则：即对于囊肿症状不重，病情较稳定的患者一般应首选囊肿壁形成后的内引流术，而症状较重或囊肿形成后持续增大，腹胀加重，对胃肠道等造成明显的压迫症状，以及在等待过程中无法忍受腰背部疼痛之苦的患者急性期早期行外引流术是可行的。

　　【参考文献】

　　[1]杨乐平，庄赞根，刘国利,等.重症胰腺炎合并胰腺假性囊肿的治疗探讨[J].中国现代医学杂志，2003，13(11)：75-76.

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　　[3]吴河水，张进祥，王春友，等.重症急性胰腺炎继发假性胰腺囊肿手术时机探讨[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(5):296-298.

　　[4]Soliani P,Franzini C,Ziegler S,et al.Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes[J].JOP,2004,5(5):338-347.

　　[5]Aghdassi AA,Mayerle J,Kraft M,et al.Pancreatic pseudocysts—when and how to treat?[J].HPB (Oxford),2006,8(6):432-441.