髂静脉压迫综合征的个体化治疗
发表时间：2010-08-17 浏览次数：494次
作者：张建勇 于中丽 作者单位：(新疆医科大学附属中医医院普外科，新疆 乌鲁木齐 830000)
【关键词】 髂静脉; 压迫综合症;个体化治疗
髂静脉压迫综合症(IVCS)是较常见的下肢静脉回流障碍性疾病，常继发下肢深静脉瓣膜功能不全及下肢深静脉血栓形成，导致下肢深静脉血栓形成后遗症。如何解除IVCS的下肢静脉回流障碍，防止下肢深静脉血栓形成一直为临床所关注〔1-3〕，但缺少较完整的个体化预防和治疗方法。本研究依据IVCS病人的年龄，结合病情(临床表现)及实际情况进行个体化治疗取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组IVCS患者69例，均经下肢静脉顺行造影确诊，男4例，女65例。左侧62例，右侧7例。按照病人的年龄、病情(临床表现)和实际情况分为三组：A组36例(左侧35例，右侧1例)，年龄28-63岁(平均46.3岁);B组21例(左侧18例，右侧3例)，年龄58-76岁(平均64.7岁);C组12例(左侧9例，右侧3例)，年龄55-66岁(平均60.1岁)。A组患肢有酸、困，伴有浅静脉曲张，下肢顺行静脉造影Valsalva试验显示股浅静脉轻度倒流，未发生患肢深静脉血栓形成，不接受开放性手术治疗或情况不具备接受髂静脉PTA+STENT治疗。B组患肢有酸、困、胀，伴有浅静脉曲张，下肢顺行静脉造影Valsalva试验显示股浅静脉中度倒流，不接受开放性手术治疗，情况具备接受髂静脉PTA+STENT治疗的患者，或既往有下肢大隐静脉高位结扎剥脱或患肢浅静脉闭合手术史。 C组患肢有酸、困、胀、浅静脉曲张伴有色素沉着及肿胀，下肢顺行静脉造影Valsalva试验显示股浅静脉重度倒流，不接受开放性手术治疗，接受髂静脉PTA+STENT治疗的患者或B组治疗后3个月患肢浅静脉曲张等症状缓解不明显的患者。
1.2 治疗方法 A组下肢穿戴抗血栓压力带(即医用弹力袜)，早晨起床穿戴，晚间睡觉时脱去。该组患者处于应急状态(如手术、外伤或分娩后等)、合并糖尿病或纤维蛋白原>4.0 g时给予阿司匹林肠溶片75 mg，每晚睡前一次口服，复方丹参片2片，3次/d口服等阶段性措施预防下肢深静脉血栓形成。B组采用髂静脉PTA+STENT治疗，术前2 d开始应用华法林片(2.5 mg/d口服，连服5 d，停2 d);手术当日口服阿司匹林肠溶片75 mg/d、复方丹参片2片，3次/d，每1个周期监测凝血1次，华法林、阿司匹林肠溶片及复方丹参片疗程大于6个月;病人出院后监测凝血每2 w一次，根据监测凝血值调整华法林片用量。C组采用髂静脉PTA+STENT治疗，术后第7天行大隐静脉高位结扎曲张浅静脉闭合性手术治疗〔4，5〕或B组治疗3个月后仍有患肢浅静脉曲张者，行大隐静脉高位结扎曲张浅静脉闭合性手术治疗。华法林、阿司匹林肠溶片及复方丹参片用药方法及凝血监测同B组。
髂静脉PTA+STENT治疗均在PHILIPS FD20平板血管机X线导向下操作进行。利多卡因局麻后顺行穿刺治疗侧股静脉，置入泰尔茂动脉鞘，手推造影剂行髂静脉造影(必要时可进行左前斜或右前斜45°-60°造影)。观察髂总静脉受压情况、骶前静脉丛及腰升静脉显影情况;判断确定受压髂静脉显影主道。以置入动脉鞘直径为参照，PHILIPS FD20平板血管机自带计算机测量髂总静脉受压处、髂外静脉起始处1 cm及受压髂总静脉未受压处直径，测量自髂总静脉起始处到髂外静脉起始处的长度;根据测量数据选择适宜规格的自膨式支架。插入5F单弯导管过髂静脉受压处到下腔静脉，经动脉鞘侧阀造影确认导管导丝位于受压髂静脉主道内。如受压髂总静脉部位直径>0.5 cm，先植入预选自膨式支架释放，根据支架自膨扩张情况决定是否行球囊扩张;如受压髂总静脉直径<0.5 cm，边行球囊间歇性扩张边行髂静脉造影，观察有无造影剂自髂静脉扩张处外漏，直到受压髂总静脉直径>0.5 cm，推出球囊，再植入支架，根据支架扩张情况决定是否继续球囊扩张。待支架扩张满意，观察支架位置、髂总静脉受压处复通情况、造影剂有无外漏，对比PTA+STENT治疗前、后骶前静脉丛及腰升静脉显影情况。支架植入前及植入后用5F单弯导管分别作髂外静脉及下腔静脉测压并作记录。术后应用抗生素2 d。术后应用阿司匹林肠溶片、华法林及复方丹参片祛聚、抗凝防止血栓形成。
1.3 结果 A组随访3-7年(平均5.6年)，未发生下肢急性或慢性深静脉血栓形成，其中有4例分别在确诊3-5年后接受髂静脉PTA+STENT治疗。B组随访1.5-5.5年(平均3.8年)，1例发生下肢慢性深静脉血栓形成，1例髂静脉PTA+STENT后造影发现支架移位于下腔静脉，行左颈内静脉穿刺置管，在右肾静脉下1.5 cm处释放滤器于下腔静脉，以阻挡支架随血流进入右心腔，随访近3年，无血栓形成及其他不适感。C组未发生急性或慢性下肢深静脉血栓形成。三组病例患侧肢体酸、困及肿张均明显好转。18例接受髂外静脉及下腔静脉测压，髂静脉PTA+STENT治疗前压差为(1.8±0.8) cmH2O，治疗后压差为(0.7±0.2) cmH2O。
2 讨论
目前认为IVCS治疗目的是解除髂静脉受压，消除静脉回流障碍、防止深静脉血栓形成及减轻或缓解深静脉瓣膜继发性损害，主要方法有：开放手术治疗〔1〕(髂静脉松解术、人造血管支架悬吊术及髂静脉成形术)和髂静脉PTA+STENT治疗〔3〕。开放手术治疗损伤大，缺少远期疗效评价，病人难以接受。髂静脉PTA+STENT微创治疗IVCS，文献报道〔2，3〕近期疗效确切，但远期疗效缺少循证医学资料，有待进一步随访观察。对于IVCS的PTA+STENT微创治疗的年龄选择，目前无统一认识，本文根据镍钛合金支架的物理特性，选择55岁以上的IVCS患者作为髂静脉PTA+STENT对象。对于不愿意接受开放性手术治疗的患者，应用穿戴抗血栓压力带(即医用弹力袜)治疗，以促使静脉血回流及骶前静脉丛及腰升静脉开放，减轻静脉回流障碍;在病人处于应急状态时应用阿司匹林肠溶片及复方丹参片治疗，防止下肢DVT，可获得良好疗效。髂静脉PTA+STENT治疗后静脉回流障碍基本消除，对于继发性深静脉瓣膜功能不全的患者可行大隐静脉高位结扎联合曲张浅静脉闭合性手术治疗，手术后穿戴抗血栓压力带及应用阿司匹林肠溶片、华法林及复方丹参片祛聚、抗凝，防止血栓形成，疗效良好。本文综合分析髂外静脉及下腔静脉测压结果，结合临床表现及骶前静脉丛和腰升静脉显影情况，认为IVCS患者下肢肿胀和色素沉着是行PTA+STENT或联合大隐静脉高位结扎曲张浅静脉闭合性手术治疗的最佳适应证。
【参考文献】
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