腹股沟疝传统修补术与疝环充填式无张力疝修补术、平片式无张力疝修补术的临床对比

　　作者：李三荣 郑启昌 作者单位：(华中科技大学附属协和医院外科，湖北 武汉 430022)

　　【关键词】 腹股沟疝;疝修补术;无张力

　　腹股沟疝的手术治疗经历了传统疝修补术、低张力疝修补术、无张力疝修补术几个阶段，现在无张力疝修补术已在国内外普及。主要有平片修补(Lichtenstein)、疝环充填式修补(meshplug&patch)以及双层补片修补技术(Gilbert)等。这些技术均获得了非常满意的治疗效果。我国自1997年开始推广无张力疝修补术，以疝环充填式无张力疝修补术为主要术式。本文通过对传统疝修补术、平片无张力疝修补术、充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的术后效果进行对比研究，旨在探求选择更合理的个体化腹股沟疝手术治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组159例，男152例，女7例，年龄20-88(平均62.86±12.78)岁，腹股沟初发疝145例，复发疝4例，嵌顿疝10例，其中单侧疝133例，双侧疝26例。依据中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法，Ⅰ型疝28例(31侧)，Ⅱ型101例(120侧)，Ⅲ型26例(29侧)，Ⅳ型4例(5侧)。67例伴有不同程度并存症，其中慢性支气管炎29例，前列腺增生46例，糖尿病24例，习惯性便秘12例，高血压三级或冠心病心功能2-3级15例。采用传统疝修补术组73例，平片式无张力疝修补组42例，疝环充填式无张力疝修补组44例。

　　1.2 观察项目 统计手术患者年龄，疝环缺损大小，疝类型及部位，合并症，手术时间，术后切口积液、感染，阴囊肿胀，会阴部疼痛，术后住院时间，恢复正常活动时间及随访复发例次。

　　1.3 使用材料 平片补片组用强生PROLENE Mesh XAPMM3平片补片，大小为15 cm×15 cm。疝环充填补片组用巴德Bard Perfix Plug产品，每套含两部分。即成型补片(Marlex mesh)和疝环填充物(Plug)，前者为8 cm×4 cm长方形网眼补片，后者为圆椎形梅花瓣样网片材料，高3 cm，直径3 cm。

　　1.4 手术方法 常规术前准备，均采用硬膜外麻醉或局麻。传统疝修补术：采用Bassini或Mcvay疝修补;无张力疝修补手术：①平片无张力疝修补术组参照Lichtenstein手术方法，分离并高位结扎疝囊(如疝囊较大，则从中部横断疝囊)，把精索从腹股沟管底部和耻骨面游离至距耻骨结节约2 cm处，将平片置于精索后方，把补片圆角固定在距耻骨缘1.5-2 cm的耻骨面腱膜组织上，为防止补片卷曲，补片下缘与腹股沟韧带的光面缝合，补片上缘与腹内斜肌或腹内斜肌腱膜缝合，在内环口处剪一小孔让精索通过。②疝环充填式无张力修补术组参照Rutkow法：高位游离疝囊后不作疝囊高位结扎(如果疝囊巨大，则从中部横断疝囊，近端疝囊连续缝合关闭成完整疝囊)，将疝囊内翻入腹腔内再将锥形充填物置入，瓣叶与疝环口周围腹横筋膜缝合固定，再将平片置于精索后面，按平片法将其固定。

　　1.5 统计学方法 使用SPSS 10.0软件，计量资料采用方差分析和χ2检验。

　　2 结果

　　平片无张力组、疝环充填组与传统组比较，在手术时间、并发症发生率、复发率、住院时间及恢复正常活动时间上均有显著差异(P<0.05，P<0.01);而平片无张力组与疝环充填组比较仅在手术时间、并发症发生率上有显著差异(P<0.05，P<0.01)。见表1。

　　表1 3种腹股沟疝修补术式效果的比较(略)

　　与传统组比较：1)P<0.05,2)P<0.01 ;与平片无张力组比较：3)P<0.05

　　3 讨论

　　传统的疝修补手术方法甚多，均有一定的复发率为5%-10%〔1〕。前径路无张力疝修补的主要优点是操作简单，安全性高，术后恢复快，住院时间短，多数的患者可以在门诊局麻下完成手术，经济省钱，并可使腹股沟管后壁得到永久性加强，术后复发率低〔2〕。主要的手术方式如下：

　　RivesStoppa〔3〕腹膜前铺片法：将一张大的不吸收网片置于腹壁肌和腹膜之间，网片以内环口为中心向四周铺开，根据缺损的范围，宽阔的覆盖弓状线水平以下的单侧或双侧腹膜前间隙，网片借助腹膜内的压力贴定与腹壁之上，以后再靠增生的纤维组织固定。适用于各种类型的腹股沟疝修补，但由于手术切口较长，解剖范围较宽，目前主要用于多次复发疝、巨大疝和双侧疝的治疗。

　　Lichtenstein〔4〕无张力腹股沟疝修补法：由Lichtenstein于1984年提出，是目前流行的腹股沟疝修补方法。该手术是将补片接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟管后壁，精索自网片前方经过，强调用网片重建内环，与传统疝修补手术相比较，该方法具有以下优点：①使用局麻能够在门诊完成;②手术并发症少，术后疼痛轻;③患者制动时间短;④术后复发率不超过1%。主要适用于成人初发的腹股沟疝和缺损大于3.5 cm的复发性疝。人工材料充填修补法〔5〕：1974年，Lichtenstein等基于大多数腹股沟疝缺损较小且后壁完好的特点，首先提出并采用人工材料填塞的方法修补缺损。其操作是将疝囊游离并翻转进腹腔后，填入由聚丙烯网卷曲而成的塞子，如为股疝则进行股管填塞，塞子边缘与四周组织用不吸收缝线固定4-5针。Lichtenstein主张填塞法适用于以下类型的修补：①直径小于3.5 cm的复发性腹股沟直疝和斜疝;②初发或复发的股疝。

　　吉尔伯特手术(也称三位一体无张力疝修补术)：法国Frauchand医生通过腹腔镜观察后提出了“耻骨肌”的新概念，上世纪80年代中期，Gilbert医生发明了三合一无张力修补网片，Prolene疝修补装置，底层补片应用stoppa的腹膜前修补法，对耻状肌孔(fruchard孔)进行腹膜前修补，利用腹腔内的自然压力使补片紧贴于腹膜，形成一层广泛的坚硬组织，从而阻止内脏突出，再利用两层补片之间的结合体对疝的突出部位疝环进行充填，最后采用表层补片加强腹股沟管后壁，该手术补片特别适合于腹股沟管后壁和疝周围组织缺损较严重者，如复发性、巨大、难复性腹股沟疝，该网片可以弥补网塞填充或平片修补时无法修补到的耻骨肌孔下区，更适用于斜疝或直疝伴股疝的患者，是目前国外较为常用的疝修补方法〔6〕。

　　后径路无张力疝修补术主要有Kugel补片修补术〔7〕和腹腔镜疝修补术，作为后径路无张力疝修补术在许多报道中其并发症发生率及复发率均较高，甚至出现一些传统术式不存在的并发症，如黏连性肠梗阻，因而许多人反对开展腹腔镜疝修补术。但随着经验的积累和技术的进展，腹腔镜疝修补术的并发症将逐渐降低〔8〕。

　　作者通过对传统手术和两种常用的前径路无张力疝修补术，即平片无张力疝修补及充填式无张力疝修补手术的比较，认为在技术能力及经济能力不平衡的情况下，疝环充填式与平片无张力式术具有符合生理性能、手术时间短、操作简单、省时、术后复发率低、并发症少、不易感染、能早期下床活动等特点，虽手术费用较高，但仍然可以承受，应作为腹股沟疝手术的主流推广应用;对于传统腹股沟疝修补术，只有严格掌握手术适应证和禁忌证，术中强调操作要点仍能降低复发率，对于目前技术力量及经济能力尚不能承受的地域，亦不失为一种替代的手术方式。因此，认为对于腹股沟疝采用何种修补术式，应结合病人术前检查腹壁缺损及外科医生临床经验，在重视腹外疝修补术的标准化和个体化〔9〕基础上选择适当的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 Rutkow IM，Robbins AW.Inguinal herenia repair〔J〕.J R Coll Surg Edinb,2001;46(6):34953.

　　2 Shunji Y，Toshiki M，Yasuyuki U,et al.Open tensionfree mesh repair for adult inguinal hernia：eight years of experience in a community hospital〔J〕.Asian J Surg，2002;25(2):121.

　　3 Murphy JW.Use of the prolence hernia system for inguinal hernia repair：vsetrospective，comparative time analysis versus other inguinal hernia repair systems〔J〕.Am Surg，2001;67(10):91923.

　　4 Amid PK，Shulman AG，Lichtenstein IL.Critical scrutiny of the open “tensionfree” hernioplasty〔J〕.Am J Surg，1993;114(1):36971.

　　5 Rutkrow IM，Robbins AW.“Tensionfree” inguinal herniorrhaphy：a preliminary report on the “mesh plug” technique〔J〕.Surgery，1993;114(1):38.

　　6 GuzmarnValdivia Gmez.Mesh prosthesis versus triangular flap from the anterior sheath of the abdominal rectus muscle in primary inguinal hernia repair〔J〕.J Invest Surg，2003;16(1):4550.

　　7 Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy〔J〕.Am J Surg，1999;178(3):298302.

　　8 Leibl BJ，Schmedt CG,Kraft K,et al.Recurrence after endoscopic transperitoneal hernia repair:causes,reoperative techniques，and results of the reoperation〔J〕.J Am Col Surg，2000;190(6):6515.

　　9 陈孝平，裘法祖.要重视腹外疝修补术的标准化和个体化〔J〕.腹部外科，2004;17(1)：45.