氧代谢监测在重症急性胰腺炎病程发展过程中的应用价值

　　作者：胡晓春 作者单位：青海省西宁市第一人民医院普外科)

　　【摘要】 目的 探讨在急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征(MODS)发生发展中氧代谢监测的价值。方法 选择121例各类急性胰腺炎患者，采集相关氧代谢检测数据和参数，比较水肿组和重症组，MODS和NMODS组，存活组与死亡组各指标间的变化，以水肿组相应指标测定结果作为对照，依据病性严重程度及并发MODS情况对病情或预后进行量化评价。结果 氧代谢水平在重症胰腺炎发病后即发生异常，与严重程度、低血容量性休克、全身炎症反应综合征(SIRS)以及是否并发呼吸系统合并症等有关;并发MODS患者氧代谢水平变化更为明显，与水肿组对照组和NMODS组比较相关氧代谢比值改变均有显著性差异。结论 氧代谢水平变化与重症急性胰腺炎并发MODS的发生发展密切相关，动态监测组织细胞氧代谢状况对MODS具有一定的意义。 胡晓春(1974～)，男，汉族，湖北籍，主治医师

　　【关键词】 氧代谢 重症急性胰腺炎 价值

　　THE APPLICABLE VALUE OF MONITORING OXYGENMETABOLISM IN THEEVOLUTION OF SEVEREACUTE PANCREATITISHu Xiaochun(Department of General Surgery, No.1 People’s Hospital of Xining, Province of Qinghai)Abstract Objective To explore the value of monitoring oxygen metabolism in the evolution of multiple organ dysfunction syndromes (MODS) associated with acute pancreatitis. Methods 121 patients with various acute pancreatitis were selected, from whom relative test data and parameters of oxygen metabolism were collected. Comparison of variation between different groups was realized in the following groups: acute edematous pancreatitis and severe acute pancreatitis, patients with MODS and non-MODS (NMODS), survivors and non-survivors. The test result of corresponding indicators of acute edematous pancreatitis group was regarded as contrast and quantitative evaluation of state of illness and prognosis has been taken from the aspects of acute physiology, chronic health state of patients, the sever extent of acute pancreatitis and associated MODS. Results Oxygen metabolism level was found abnormal after the incidence of sever pancreatitis, it was related with severity, hypovolemic shock, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and respiratory complications. It was more obvious in the patients with MODS when compared them with the contrast group of acute edematous pancreatitis and group of non-MODS (NMODS), notable difference of change can be found in relative oxygen metabolism ratio. Conclusion The change of oxygen metabolism level is closely related with the occurrence and evolution of MODS in severe acute pancreatitis patients. Dynamic monitoring of oxygen metabolic status of tissues and cells has certain significance for MODS.

　　Key Words Oxygen metabolism Severe acute pancreatitis Value

　　急性胰腺炎患者常因原发伤情恶化或并发感染导致器官功能衰竭，病死率高达20%～50%[1]。因此，近年来重症急性胰腺炎病程的监测已从整体生命评估阶段发展到组织细胞代谢水平的监测，这对早期判断病情变化的危险性，防治多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)的发生发展，以及改善预后都有重要的作用。本研究旨在探讨急性胰腺炎氧代谢变化特点及其预测MODS或MOF危险性的临床价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择本院2002年～2008年所诊治的各种类型重症急性胰腺炎患者121例，其中男71例，女50例;年龄21～73岁，平均36.45±12.63岁;发病原因包括暴饮暴食(21例)、酗酒(27例)、胆源性诱发(39例)。不明原因34例。被纳入者均无肝脏、心脏及呼吸道疾病以及中毒及自身免疫性疾病等既往史。死亡者(12例)均死于MOF。

　　1.2 评定分组

　　依据黄志强《现代腹部外科学》分型标准按急性胰腺炎严重程度对所入选患者进行评定，将不合并有胰腺外器官功能损害的水肿型病例纳为水肿组(46例)，在胰腺外器官功能损害病程中并发MODS者纳为重症组(62例)，早期出现MODS或MOF者纳为暴发组(13例)。参照Deitch[2]法对患者呼吸、心血管、血液、中枢神经、肾脏、肝脏及胃肠道7个系统、器官功能变量判定结果作为器官衰竭的诊断标准;比较水肿组和重症组、MODS和NMODS组、存活组和死亡组各指标的变化水平。

　　1.3 监测指标

　　入院后连续动态监测血压、心电图、呼吸、脉搏、动脉血氧饱和度(SaO2)及吸入氧浓度(FiO2);依据病情不定期检测血常规(BRT)、血氯(CL)、动脉血乳酸(ABL)、动脉血丙酮酸(ABP)、C-反应蛋白(CRP)以及尿中尿酸(UUA)、乙酰乙酸(ACAC)和β-羟基丁酸(β-OHB)等。43例经颈内或锁骨下静脉放置深静脉导管，留置时间平均为(13.56±5.42)d，抽取中心静脉血检测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。

　　1.4 计算方法

　　取当日各指标检测结果的最低值计算氧代谢水平选取值，并按公式计算SaO2〔SaO2=血红蛋白(Hb)×1.34×CaO2+0.00315×动脉血氧分压(PaO2)〕、ABL/ABP(L/P)、呼吸指数〔RI=肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)/PAO2〕氧合指数、(OI=PaO2/FiO2)以及动脉血酮体比率(AKBR=ACAC/β-OHB)，各组检测值用平均数进行统计学处理。

　　1.5 统计学处理方法

　　采用Logistic回归方程进行单因素及多因素分析，检测数据以均数±标准差x±S表示，3组间均数的比较采用方差分析，均数两两比较采用Student-Newman-Keuis法检验。

　　2 结果

　　2.1 急性胰腺炎患者PaO2、SaO2、CaO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)比较情况(表1)表1各组相关氧代谢指标的比较注: 暴发组与重症组比较*P<0.05; 暴发组与水肿组比较 △P<0.05，△△P<0.01; 重症组与水肿组比较▲ P<0.01.

　　表1显示，重症组和暴发组PaO2、SaO2、CaO2和RTS均显著下降，暴发组PaO2、SaO2均显著低于重症组，与水肿组比较P<0.05或P<0.01。多变量复相关统计分析结果显示，损伤器官部位与数量、低血容量性休克、SIRS以及是否并发呼吸系统合并症等均是影响氧代谢的相关因素(r=0.603，P<0.01)。

　　2.2 MODS组与NMODS组相关氧代谢指标比较情况(表2)表2MODS与NMODS组相关氧代谢指标比较表2显示，患者除有低氧血症表现外，还可出现L/P、RI、OI及AKBR相关氧代谢比值改变，尽管各患者该比值发生变化的时间和情况有所不同，但以MODS组变化最明显，与水肿对照组和NMODS组的ScvO2比较差异有显著性(P<0.01)。

　　2.3 死亡组与存活组相关氧代谢指标比较情况(表3)表3死亡组与存活组相关氧代谢指标比较　表3显示，重症急性胰腺炎患者可发生ABL、ABP、CEP、UUA和碱缺失(BD)含量改变，并与严重程度有关，病情越重，各项指标变化越明显，死亡组患者各项指标变化均呈持续恶化趋势，与存活组比较差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。

　　3 讨论

　　MODS或MOF是重症急性胰腺炎患者的主要死因之一，氧代谢障碍不仅是重症急性胰腺炎主要病理基础，也是MODS的重要致病机制之一。细胞乏氧所致细胞生物能量代谢紊乱可造成细胞活动降低或坏死，最终成为导致各系统和器官功能衰竭的恶性起点，由此引发机体出现一系列功能、代谢和形态的改变，甚至危及生命。因此，监测机体氧代谢变化，评价组织细胞氧合状况对及早判断器官功能损害的危险性尤显重要。本组有72.88%的危重患者在入院早期就有明显的氧代谢变化。本组结果显示，MODS组L/P、RI、OI及AKBR比值改变比NMODS组更明显，ABL、BD、UUA、CRP及ABP含量变化在缺血、缺氧状态下即可发生，并在MODS发病前或早期出现明显的改变，且变化水平与器官功能衰竭程度和数量有关，部分患者ScvO2也有相似变化，表明重症急性胰腺炎MOF的发生发展与细胞代谢障碍密切相关。尤其在SIRS状态下可有大量炎症介质释放[4]，组织过度炎症反应损伤及内脏淤血性微循环障碍等因素，加重了细胞缺血、缺氧和代谢障碍，细胞乏氧代谢所造成的细胞能量代谢紊乱是MODS发生发展的重要病理因素[5]。

　　死亡组数据显示，上文所述各指标变化越显著，预示器官功能损害越严重，死亡前达峰值。显然，机体乏氧代谢水平和变化趋势常常直接影响MODS或MOF的发生发展及预后。即使早期氧代谢监测的各项指标基本正常，组织细胞也可能有缺氧情况发生，但细胞代谢紊乱仍然是器官功能进一步受损的前兆。本组中处于缺氧代谢的器官功能衰竭发生率和病死率均较高，尤其是在组织细胞代谢障碍所造成的酸性环境下，常难以改善机体或器官的出血、缺氧状况。由此反映出，重症急性胰腺炎所引发的一系列病理损害导致组织细胞氧代谢和利用发生障碍，是重症急性胰腺炎MODS发病过程中器官损害和功能抑制的重要前期因素。因此，实时监测组织细胞氧合状况对于预警急性胰腺炎的MODS或MOF发生具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]黎介寿，李维勤. 重症急性胰腺炎治疗的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):513-514

　　[2] Deitch E A.Multiple organ failure:pathophysiology and potential future therapy[J].Ann Sury，2004,216(2):117-134

　　[3]Iannoli E D, Gayeski T E. Skeletal muscle function, oxygenation and biochemistry in an endotoxemic model of SIRS[J]. Adv Exp Med Biol,2007,428:333-341

　　[4]乔万海,李小珍,裴红红.危重病患者细胞因子和氧代谢指标的动态变化[J].中国危重病急救医学,2004,16(8):493

　　[5]Gellerich F N, Trumbeckaite S, Hertel K, et al, Impaired energy metabolism in hearts of septic baboons : diminished activities of complex I and comples II of the mitochondrial respiratory chain[J]. Shock,2005,11(5):336-341