横纹肌溶解及其致急性肾功能衰竭的临床与病理特点（附1例报告）

横纹肌溶解及其致急性肾功能衰竭的临床与病理特点（附1例报告）作者：李大年，郑国玲，刘淑萍，任守臣    作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院神经肌肉病研究室（李大年，刘淑萍，任守臣）;山东大学西校区医院（郑国玲）    【摘要】  目的 探讨横纹肌溶解（RM）及其致急性肾功能衰竭（ARF）的病因、病理、发病机制及治疗。方法 对1例RMARF患者的临床和病理资料结合文献加以分析。结果 此例患者有运动诱发性RM史5年，本次因饮酒及感染诱发RMARF。肌肉活检显示非特异性炎性改变。治疗RM以防止血容量降低和尿液酸化为原则，治疗ARF选择血液透析（HD），本例基本痊愈。结论 本例病因系在原有运动诱发性RM基础上，因饮酒及感染而导致RMARF。应用肌肉活检，不但可观察到RM的典型形态学表现，并有助于病因的鉴别。及时应用HD治疗是本例获得良好疗效的关键。    【关键词】  横纹肌溶解；肌肉病理；急性肾功能衰竭　　Clinical and pathological features of rhabdomyolysis and it caused acute renal failure: a case report LI Danian, ZHENG Guoling, LIU Shuping, et al.Neuromuscular Disease Reseach Laboratory, Qilu Hospital, Shandong University, Jinan 250012, China    Abstract：Objective  To investigate the etiology, pathology, pathogenesy and treatment in patient with rhabdomyolysis (RM) complicated with acute renal failure(ARF). Methods  Analysis of clinical and muscle pathological data combined with literatures were made for a patient with RMARF.Results  The patient who had experienced exercise induced RM for 5 years. Alcohol drinking and infection were led to RM with ARF for this time. There was nonspecial inflammatory feature in   light microscope by biopsy. The principle of RM management was prevention of hypovolemia and acidification of urine. Hemodialysis (HD)was chosen for treatment of ARF and basic recovery was obtained.Conclusions  The etiology of this patient may be the alcohol drinking, particularly the infection which developed on the basis of recurrent RM. Muscle biopsy is useful not only for observing the pathological features of RM, but also for differentiation of etiological factors. The HD therapy used in time may be the key to get favorable effect for this case.    Key words：rhabdomyolysis;muscle pathology;acute renal failure　　横纹肌溶解（RM）是指肌纤维坏死溃解，细胞内容物释放并进入血液循环。循环中大量的肌红蛋白进入肾小管，并在酸性尿液中沉积、堵塞肾小管，导致急性肾功能衰竭（ARF）等严重并发症［1］。现将1例因运动、饮酒及感染诱发RM及ARF，并经血液透析（HD）治愈的患者资料结合文献讨论如下。1  临床资料    患者男，23岁，学生。因发热6 d，四肢肿胀疼痛、解茶色尿3 d于2005年5月15日入院。患者7 d前因饮啤酒2瓶，次日受凉发热39～40℃，拟“感冒”服用复方新诺明及肌注丁胺卡那霉素。3 d后转为低热，同时四肢肿胀、疼痛及发硬，全身乏力，并解“茶色”尿。当地医院查血清肌酸激酶（CK）2次均为200000 U/L左右，遂转来我院。既往史：近5年多来，常因晨起跑步或打篮球后出现四肢尤其下肢发胀、发硬、疼痛及乏力，有时尿液呈“茶色”，休息数天可完全缓解。无创伤及手术史，无烟酒嗜好，家族中无同样患者。查体：T 37℃，P 82 次/min，R 20 次/min，BP 130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清晰,神情倦怠,心肺无异常,肝区叩击痛（+）。四肢尤其双下肢肿胀，双腓肠肌压痛（+），右上肢发硬；肌张力稍高，余神经系统检查未见异常。实验室检查：血生化：丙氨酸转氨酶（ALT）442 U/L（正常值0～40 U/L），γ谷氨酰基转移酶（GGT）40 U/L，碱性磷酸酶（AKP）43 U/L，白蛋白（ALB）35.4 g/L，球蛋白（GLB）30.7 g/L（20～30 g/L）,白/球比例1.15（1.5～2.5），总胆红素（TBIL）19.5 μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.6 μmol/L，间接胆红素（IBIL）13.9 μmol/L，尿素氮（BUN）17.72 mmol/L（2.3～7.8 mmol/L），肌酐（Cr）398 μmol/L(44～133 μmol/L)，天门冬氨酸转氨酶（AST）982 U/L(1～40 U/L)，CK 200100 U/L（55～170 U/L），CK同工酶（CKMB）1300 U/L（0～24 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）2050 U/L （120～230 U/L），LDH同工酶（LDH1）138 U/L（17～95 U/L），血钾5.94 mmol/L（3.5～5.5 mmol/L），血钙2.21 mmol/L,血钠136 mmol/L,血氯105 mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）17.5 mmol/L（18～28 mmol/L），血沉（ESR）65 mm/h。尿常规：淡黄色，pH值6.0，红细胞0～5/高倍，蛋白微量。心电图：正常。腹部彩超：双肾弥漫性损害。肌电图：静息时见自发电位，小力收缩时限缩短，波幅正常，大力收缩呈病理性干扰；结论为肌源性损害。肌肉活检（肱二头肌），HE染色:肌纤维大小不均，散在的单个或小群性肌纤维坏死，与正常肌纤维相间存在（图1）。坏死的肌纤维被炎性细胞浸润，以巨噬细胞为主，其次为淋巴及单核细胞（图2）；部分肌纤维呈透明样变、空泡变性或完全消失（图3）；可见嗜碱性再生肌纤维（图4）；纤维内氧化酶活性分布略有不均，两型肌纤维基本镶嵌分布（图5）；肌束膜结缔组织增生，未见血管周围炎细胞浸润。此外，糖原及油红O染色未见糖原及脂质沉积。免疫组化包括抗肌萎缩蛋白的氨基端、中间杆状及羧基端结构域抗体，α肌聚糖蛋白抗体及跨膜相关蛋白抗体染色均呈阳性反应。　　图1  散在的单个或小群性肌纤维呈炎性坏死（HE ×100）（略） 　　图2  浸润的炎性细胞以巨噬细胞为主 （HE ×400）（略） 　　图3  肌纤维坏死溶解，呈空泡或消失（HE ×200）（略） 　　图4  着色偏碱且为数较多的再生肌纤维（HE ×200）（略） 　　图5  两型肌纤维基本镶嵌分布，中间可见坏死及溶解的纤维（着色深者为Ⅰ型纤维）（NADH-TR ×40）（略）    患者于住院第4 d复查血BUN及Cr继续升高，泌尿内科会诊拟为ARF，即给予HD治疗。15 d内共进行 HD 10次，病情逐日好转，体温正常，体力基本恢复，肢体疼痛、发硬、肿胀消失，于住院第28 d复查血生化，除BUN 10.02 mmol/L，Cr 250 μmol/L及CK 286 U/L外，其余指标皆正常，基本痊愈出院。1个月后复查，患者情况良好，血CK、LDH、BUN及Cr等指标均正常。再次行肌活检（右股四头肌）光镜下示肌纤维大小不一致，小纤维多较圆钝，未见坏死肌纤维及炎细胞浸润（图6），另见Ⅱ型肌纤维占优势，呈轻度同型肌群化（图7）。　　图6  治疗后除肌纤维大小不均外，未见坏死肌纤维及炎细胞浸润（HE ×100）（略） 　　图7  治疗后示Ⅱ型肌纤维占优势，呈轻度同型肌群化（NADH-TR ×100）（略）2  讨论　　2.1  RM的病因  RM常因创伤、药物、毒素及感染等原因发病。本例近5年常因运动后出现四肢疼痛、肿胀及发硬，并伴茶色尿，休息数日缓解。本次因饮酒后“感冒”再次出现上述情况，入院时血清CK等肌酶水平重度升高，符合RM诊断标准［2］。本例既往多次RM发作未引起ARF，可能与未出现肾毒性相关因素有关，即未发生血容量减少和/或酸中毒/酸性尿。血容量减少见于早期大量体液进入肌肉；酸中毒/酸性尿见于肌纤维破坏释出大量有机酸。本例此次发病前饮用相对大量的啤酒，其中所含乙醇是引起RM的常见病因。患者饮酒后次日又遇“感冒”发热，可能对本次疾病的严重发展起着重要作用。　　2.2  肌肉病理变化  本例肌活检显示肌纤维坏死及溶解，炎细胞浸润以巨噬细胞为主等非特异性炎性改变，符合常见的RM病理表现［3］。由于未见肌束膜血管周围大量炎性细胞聚集及肌内膜炎性细胞浸润或束周萎缩，更未见钙质沉积［4］，结合患者病前无进行性近端肌无力病史，故可排除多发性肌炎。另经糖原及油红O染色未见糖原或脂滴沉积，经抗肌萎缩蛋白抗体、β肌聚糖蛋白抗体及跨膜相关蛋白抗体免疫组化染色均未见异常，故可排除糖原或脂质沉积性肌病及肌营养不良症［5］。此外，由于未查见破碎红纤维（RRF），故可排除线粒体肌病。近年来发现这些遗传代谢性肌病也可能发展为RM［1］。患者愈后肌活检复查显示炎性细胞及坏死肌纤维已完全消失，所见Ⅱ型肌纤维占优势，且呈轻度同型肌群化，应属肌纤维再生所致，后者是否由于疾病过程中有轻度失神经现象，尚有待研究。本例5年来多次RM发作并未遗留肌无力及萎缩，这和有些学者［6］认为系受损肌肉的恢复和再生有关。RM的肌肉病理变化可根据病因不同而有所不同，如Warner等［7］报道2例儿童因麻醉相关病因导致RM的肌活检，仅显示肌纤维节段性坏死及溶解，而无炎性细胞反应。　　2.3  RM和ARF的发病机制  RM的发病机制因不同的病因有所不同。Daher等［8］对运动引起肌肉损伤以“间隙综合征（compartment syndrome）”来解释其所报道的病例。间隙综合征［1，9］是指大量成束的肌纤维及其供血的微循环和神经组织是由坚厚的肌筋膜（肌外膜及肌束膜）所包裹。当肌肉因运动过度或感染等因素引起肌纤维受损而肿胀时，肌筋膜腔间隙内压力升高，当压力超过一定的阈值时，其内的肌纤维因挤压和缺血可致损伤；若血流再入肌肉可遭受更严重的再灌注损害。此外，低氧血可促进氧自由基生成和炎性因子介导的肌肉损伤。Guis等［2］认为RM发生的决定性因素是肌细胞内游离钙水平的升高。钙跨过肌浆膜要靠两个离子泵共同完成：即Na+/K+泵和Ca2+/Na+交换器。Na+/K+泵用以维持细胞内钠处于低水平，致使钠在细胞内外形成一坡度而促使钠向细胞内被动的弥散，从而通过钠钾交换来调节细胞内钙的含量。当某些原因引起膜损害或离子泵功能障碍而使细胞内钠水平改变时，则钙在体内的稳定性遭破坏，并且激活蛋白分解酶和磷脂酶，可致肌细胞收缩器、细胞膜及细胞骨架蛋白破坏。实验表明乙醇对肌细胞膜具有毒性作用，能引起钙、钠及钾离子运转障碍及膜的流动性发生变化。Lang等［10］对实验鼠经腹腔注入乙醇（75 mmol/kg）2.5 h后即观察到腓肠肌蛋白质合成减少39%，蛋白质翻译效率减少43%。其机制认为和急性乙醇中毒鼠肌肉中控制蛋白质翻译始动的蛋白因子eIF4E发生变化有关。Guis等［2］还指出感染过程中，细胞坏死因子和白介素1水平增加，可导致肌细胞蛋白质溶解及跨膜电位降低，后者使钠离子等通道开放。ARF的发病机制目前认为是由坏死肌纤维释出的大量肌红蛋白容易滤过肾小球基膜，于酸性尿中在肾小管沉积，形成管型及阻塞。此外，肌红蛋白中的血红素在尚无铁离子释出即引起脂质过氧化，产生氧自由基致肾小管坏死，导致ARF的发生。　　2.4  RM和ARF的治疗  早期RM时，如外周血容量不足应强调补足。多采用静脉补液，如每日静脉滴注10%葡萄糖1500 ml及复方氯化钠注射液500 ml，同时纠正电解质及酸碱平衡紊乱［11］。碱化尿液旨在防治尿液酸化，一般采用5%碳酸氢钠50～100 ml静脉滴入。当RM合并ARF时，可在HD保护下每日补液量中晶体占1/3～1/2，每日补充5%碳酸氢钠500～750 ml，可使血pH维持在7.4～7.45，血HCO3－＞25 mmol/L，尿pH＞6.5［12］。尿量开始减少是发生ARF的早期信号，可及早应用改善肾微循环的药物如静脉滴注多巴胺或盐酸山莨菪碱［10］。当血Cr及BUN有升高趋势即预示ARF，需进行HD治疗［13］。本例主要依靠早期补液，注意碱化尿液，最后采用HD治疗而基本痊愈。    志谢：承北京协和医院神经科惠借治疗后复查病理切片。特此致谢！【参考文献】　　［1］Singh D, Chander V,Chopra K.Rhabdomyolysis［J］.Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2005,27:39.　　［2］Guis S, Mattei JP, Cozzone PJ, et al. 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