经腹肛门内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的疗效观察

　　作者：王雪，谭永辉，覃兴尤 作者单位：1.广东省江门市罗坑镇中心卫生院外科，广东江门 529157;2.广东省江门市新会区中医院普外科，广东江门 529100

　　【摘要】 目的 观察经腹肛门内括约肌切除术(ISR)在超低位直肠癌保肛手术中的疗效。方法 分析2006年1月至2008年1月接受ISR保肛手术的11例患者临床资料。结果 11例均获随访，平均随访时间19个月(9～30个月)。术后吻合口出血1例，吻合口漏2例，局部复发2例。术后6个月9例肛门功能良好，2例肛门狭窄，经手法扩肛改善。结论 ISR适合于肿瘤下缘距肛缘<5cm的中、高分化的早期直肠癌，手术安全、有效，术后肛门功能良好，是超低位直肠癌保肛术的一种较好术式。

　　【关键词】 低位直肠癌; 保肛手术; 肛门括约肌

　　Clinical efficacy of transabdominal internal sphincterectomy in analpreserving operation for superlow rectal cancer

　　WANG Xue1,TAN Yonhui,QIN Xin you2 (1. Department of General Surgery, Luokeng Health Center, Jiangmen 529157, China)

　　Abstract: Objective To observe the clinical efficacy of transabdominal intersphincteric resection (ISR) in analpreserving operation for superlow rectal cancer.Methods The clinical data of 11 patients with ultralow rectal cancer undergoing ISR were analyzed between January 2006 and January 2008.Results All patients were followed up for 9 to 30 months (19 months on average). There were anastomotic bleeding, anastomotic leakage and local tumor recurrence in 1,2 and 2 cases, respectively. The function of anal was good in 9 cases in 6month followup,but other two patients met with curable anal stenosis.Conclusion ISR is safe and effective in treating early middle and welldifferentiated superlow rectal cancer situated fewer than 5 cm from the anus.

　　Key words:low rectal cancer; analpreserving operation; anal sphincter

　　低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5～6 cm以上的患者，可借助双吻合技术完成低位前切除吻合术而实现保肛目的，但对<5 cm距离者则难以保证2 cm远端肠管的切除范围。为此，2006年1月至2008年1月我们采用经腹肛门内括约肌切除术(ISR)完成肿瘤下缘距肛缘<5 cm距离的超低位直肠癌11例，使患者获得根治性切除的同时实现保肛，术后局部复发率不高，肛门功能满意，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组11例，男8例，女3例;年龄56～71岁，平均63岁。术前行结肠镜检及活检明确诊断及病理组织分类;行CT或MRI并综合临床资料作Dukes分期。11例中，高分化腺癌5例，中分化腺癌6例;DukesA期4例，DukesB期7例。本组病例的入选标准：肿瘤下缘距肛缘距离<5cm;高、中分化腺癌，DukesA期，肿瘤直径<3.5cm，或DukesB期，肿瘤直径<2.5cm;直肠指诊、MRI等显示尚无肛管直肠环侵犯;肛门括约肌功能尚好;无严重全身性合并症而影响手术和麻醉耐受力。

　　1.2 手术方法

　　全麻或硬膜外麻醉。经腹行全直肠系膜切除法游离直肠至肛提肌平面，转向会阴部手术。手法扩肛后置肛管扩张器显露肿瘤下缘，于肿瘤下缘以远2cm处环形切开直肠黏膜、黏膜下层及内括约肌进入内、外括约肌间隙，先缝闭肠近断端以免癌细胞脱落污染创面，沿内、外括约肌间隙向上分离至肛提肌平面与腹部分离界面会合。切除标本，将结肠拉至肛管行结肛手工吻合，吻合口距肛缘平均1.5cm。

　　1.3 术后随访评价

　　术后6个月内每个月复诊1次，6个月后每3个月复诊1次，1a后0.5a复诊1次。常规作肛门指诊、照胸部正位片及腹部B超，对可疑局部复发或远处转移者，加作肛门镜检查和CT检查。随访期间，统计平均排便次数、排便紧迫感和大便失禁率，了解局部复发情况和评价术后早期肛门功能。

　　2 结果

　　术后肠断端切缘及肠管环周切缘均阴性，肿瘤平均直径2.9cm，切除直肠肿瘤远端肠管长度平均2.2cm。术后病理大体类型：隆起型3例，溃疡型5例，浸润型3例;组织学分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌5例，低分化腺癌1例，黏液腺癌1例;DukesA期2例，DukesB期7例，DukesC期2例。术后吻合口出血1例，经缝合止血;吻合口漏2例，经保守治疗痊愈;无手术死亡病例。本组随访时间9～30个月，平均19个月。2例分别于术后6个月和9个月局部复发，均为浸润型，低分化腺癌或黏液腺癌，1例是DukesC期，改行Miles手术，存活至今;另1例是DukesB期，拒绝再手术而于术后16个月并发肺、肝转移死亡。术后早期肛门功能情况见表1。术后6个月全部病例均能区分排便或排气，并较好控制排便，无需长期使用止泻药和限制饮食。2例肛门狭窄，经手法扩肛9个月改善。术后接受化疗9例，接受放疗5例，均为中、低分化腺癌或DukesB期和DukesC期患者。表1 11例ISR术后早期肛门功能状况

　　3 讨论

　　低于5cm的直肠癌目前仍然是直肠癌保肛术的难题，既往低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5cm以下者的标准术式是经腹会阴联合切除术，Parks术难以保证肿瘤下缘远端肠管2cm切除距离，而各种拖出式手术术后肛门功能不满意。Braun于1992年提出经腹肛门内括约肌切除术(ISR)，对距肛缘5cm以下的直肠癌保肛禁区提出了挑战。近年有关经腹肛门内括约肌切除术报道的文献[12]显示其近期效果是满意的。

　　直肠癌ISR的术后复发率约13.4%[3]，而术后复发主要与肿瘤的大体类型及组织学分型相关，浸润型复发率达19.18%，低分化癌则高达25.71%[4]。本组切除肿瘤下缘远端肠管的长度平均2.2cm，术后肠断端切缘均为阴性，术后1a内局部复发2例，此2例术后病检均为浸润型、低分化腺癌或黏液腺癌且年龄轻的患者(术前活检均为中分化腺癌)，而高分化或隆起型腺癌无一例复发，显示ISR对早期分化好的低位直肠癌有较高的根治性。术中应据肿瘤的位置取相对应环切缘及远断端标本作冰冻活检，如发现肿瘤已侵犯外括约肌则应放弃本术式。如术后病检环切缘及远断端标本阳性亦应改行Miles术。本文部分患者术后病检组织学分类及病理分期与术前活检及临床分期不相符，对术后病理检查为低分化癌和DukesC期的患者应加强放疗和化疗，并密切追踪监测病情，对发现局部复发的患者如全身情况允许可改行Miles术，以改善预后。

　　本组术后吻合口出血1例，轻度吻合口漏2例，均经保守治疗痊愈，无手术死亡病例，显示ISR是安全的术式。对吻合口出血可采用凡士林纱卷肛内填塞止血，或用肛窥显露出血点后缝扎止血。轻度吻合口漏行局部持续冲洗引流多能痊愈。术中对结肠肛管精细吻合是预防术后吻合口出血和吻合口漏的关键。

　　直肠癌手术中只要保护好肛管括约肌环即可保持肛门排控便的基本功能。本组术后6个月肛门功能恢复尚满意，平均排便次数4次/d，不影响工作和生活;仅2例有排便紧迫感和1例轻度大便失禁，少量粪液污染内裤，不妨碍外出远行。

　　该术式的一个操作难点是术野显露不太满意。我们认为，良好的麻醉使肛门括约肌松弛、充分扩肛以及采用甲状腺拉钩、阴道拉钩牵拉可获得较满意的手术暴露。此外，对体质好、无心肺疾病者，采用斜坡卧位亦有利于术野的显露。

　　需指出的是，必须严格掌握ISR的手术适应证。对低分化癌和肛门功能不良者不宜采用此术式，低分化癌常有早期转移及向周围组织浸润，向远端肠管逆行浸润平均2.4cm，最高达到4.4cm[5];对高、中分化癌，肿瘤直径>4.5～5cm的患者，多已有外括约肌侵犯，亦应慎用该术式。我们早期有2例肿瘤直径分别是5.5cm和4.5cm的患者，1例术中冰冻活检示环周切缘阳性，改行Miles术;另1例术中冰冻活检环周切缘为阴性而术后病理切片为阳性，不得不再行Miles术[6]。

　　【参考文献】

　　[1] Saito N, Ono M, Sugito M, et al.Earlyresults of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer :an active approach to avoid a perminant colostomy[J] . Dis colon Rectum , 2004,47(4):459466.

　　[2] 阚永丰，刘军，高志刚，等. 经肛门括约肌间切除结肠肛管吻合术作为超低位直肠癌保肛术的初步报告[J].中华外科杂志,2005,25(9):2426.

　　[3] Portie G,Ghouti L, Kirzin S,et al.Onecolgical outcome of ultralow coloanal anastomosis with and without intersphincteric resction for low rectal adenocarcinoma [J].Br J Surg，2007，94(3)：341345.

　　[4] 许幕明,庄业忠,黄文河，等.低位直肠癌术后局部复发的相关因素分析及对预后的影响[J].实用医学杂志,2008,24(15):26032605.

　　[5] 董新舒，赵鹏,于志伟,等.直肠癌术后局部复发形式及其治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(6)：334335.

　　[6] 王雪.低位直肠癌保肛手术的体会[J].实用临床医学,2006,7(1):6164.