2 522例腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤原因分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：466次
作者：王宇光 曲玉娟 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院普外科，内蒙古包头 014010
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的胆管损伤原因及预防措施。方法：收集我院1996-2005年完成的2 522例LC的临床资料，分析LC胆管损伤的原因及预防措施。结果：2 522例LC病人中转开腹46例，占1.82%;术中胆总管损伤4例，占0.16%;副肝管损伤2例，占0.08%;术后胆瘘6例，占0.24%。结论：LC是胆囊疾病的最佳选择，但操作技术仍然较复杂，胆总管损伤的发生率较高，细致的操作及术中胆管造影可以减少胆管损伤的发生。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;预防措施
腹腔镜胆囊切除术(LC)是普外科经典的微创概念手术，目前已走入成熟阶段，在全国范围内各中型医院普遍都已开展此手术，我院于1996年开展此项目。胆管损伤是LC手术中最严重的并发症，我们总结了1996年以来2 522例LC手术的临床资料，探讨LC胆管损伤的预防及处理。
1 临床资料
1996-2005年我院共完成LC手术2 522例，其中男647例，女1 875例;年龄14~86岁，平均51.5岁;胆囊结石伴慢性胆囊炎2 138例(84.75%)，急性胆囊炎伴胆囊结石98例(3.69%);无结石急性胆囊炎5例，胆固醇息肉沉积症140例，胆囊结石合并胆囊息肉54例，胆囊腺瘤17例，胆囊腺肌症14例，胆囊腺癌4例;95例为急诊LC手术。
2 结果
腹腔镜下完成2 476例，另有46例因各种原因中转开腹，中转开腹率1.82%。近期手术并发症为：术中胆总管损伤4例，占0.16%。副肝管损伤2例，占0.08%。术后胆瘘6例，占0.24%，分别发生在手术后1~6天，无死亡病例。
3 讨论
LC因创伤小、痛苦少、术后恢复快，深受病人的欢迎并易于接受，但胆管损伤较开腹胆囊切除术明显增高。据文献报道，开腹胆囊切除术胆管损伤的发生率为0.2%~0.6%[1]，LC胆管损伤发生率为1.4%[2]，且LC胆管损伤后修复困难，经多次手术仍有症状，给病人造成极大痛苦和经济负担，也给医师和医院带来不良影响[3]。
3.1 LC胆管损伤原因
(1)术者对胆道手术不熟练。LC应由胆道手术较熟练的医师指导下进行。由于LC的普遍开展，目前很多医院的年轻医师有机会参与LC，但他们对肝胆的局部解剖没有一个完整的概念，而一个简单的LC对于一个熟练者来说，10分钟左右即可完成，使年轻医师容易产生麻痹大意的思想，给胆管损伤埋下隐患，同时，没有胆道手术的经验对胆道可能存在的变异没有足够的认识，容易发生问题，并且发生问题后没有处理经验，往往失去了最佳的处理机会，导致严重的不良后果[4]。(2)盲目追求LC的成功率，应该开腹时不开腹，仍盲目自信，造成胆管损伤。导致LC中转的原因主要有：(1)局部病变复杂(calot三角致密粘连，Mirizzs综合征的Ⅱ~Ⅳ型，胆肠内瘘等)[5];(2)术中发生了腹腔镜下无法处理的并发症[6];(3)术者技术水平无法胜任;(4)术前漏诊需外科处理的病变，而术者无法于腹腔镜下处理;(5)器械故障。在以上情况下术者仍盲目自信、强行手术是发生胆管损伤的主要原因[7]。陈训如[8]教授认为LC中转开腹的指标应是低标准的，术者犹豫不决时就是中转手术的时机。中转手术是预防胆管损伤的重要措施，开腹所带来的不利后果要远小于胆管损伤所带来的后果。
3.2 术中出血处理不当
见到出血时切忌在胆管附近大块组织上钳夹，以免伤及胆管等重要组织。应以吸引器吸净渗出血，看清出血部位后准确钳夹，避开胆管方向施钛夹止血。
3.3 操作不认真
胆总管损伤经常发生在胆囊三角粘连不重、解剖结构看似“清楚”、预期会是很顺利的手术时，因未能仔细分离辨清解剖关系，一味追求手术速度，而过于自信造成胆管的损伤。我们的体会是一定要清楚胆囊三角的解剖关系，明确胆囊管、肝总管及胆总管的关系，在有疑问时可采用顺逆切结合的方法，先轻轻阻断“胆囊管”，然后逆行切除胆囊，不完全明确前不轻易切断或烧灼任何管道，显然手术比较“麻烦”，但比起胆管损伤所带来的“麻烦”还是可以接受的。
3.4 操作技巧不佳
手术时蛮力牵拉、对电刀控制不利使刀头弹致其他部位、长时间烧灼都是导致胆管损伤的技术性因素，而且损伤往往表现为延迟性和隐匿性，容易延误救治的最佳时机。手术时解剖层面需要一定的张力，但在“下刀”(用电刀解剖、烧灼)之前要先恢复原有状态，观察正常状态下“下刀”位置的解剖关系，尤其是胆囊三角关系未明确之前。应避免大块组织电凝、电切，远离胆管、肠道电凝电切，电凝钩的钩尖应朝向病人外上方，操作时应稳准，电凝钩不宜有较大反弹力，防止反弹时灼伤胆管或胃肠。电刀的电流大小，使用电切还是电凝，烧灼位置、烧灼时间都与胆管灼伤有关。应该用小电流、短时间、脉冲式方式使用电刀[9]。如果在calot三角区过多地使用电刀，看起来手术很满意，实际可能埋下后患。另外，胆囊管钛夹不能紧靠胆总管，以免烧灼钛夹后热传导引起胆管坏死[10]。
【参考文献】
[1] 黄志强.腹腔镜外科与外科微创化[J]. 中国微创外科杂志,2002 ,2 (S1) :1.
[2] Wang QS, Liang T, Leng XS，et al. Modified laparoscopic cholecystectomy[J].中国内镜杂志,2001,7(1):1.
[3] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科学[M].北京:军事医学科学出版社,2000，163.
[4] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析)[J].中华外科杂志,1997,35(11):654.
[5] Moor MJ, Bennett CL.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1995,170(1):55.
[6] 刘国礼.我国腹腔镜外科发展的现状[J].外科理论与实践,1999,4(3):129.
[7] Mirza DF,Afonso R,Mayer AD et al.Changing referral of biliary injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy[J].BrJ Surg,2000,87(7):890.
[8] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997:111.
[9] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志,1997，135(11):654.
[10] 高志清.LC胆管损伤的会诊随感[J].中华肝胆外科杂志,2004,11(10):724-725.
