老年性腹股沟斜疝修补术63例分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：443次
作者：张晓东 郝金兰 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院普外Ⅰ科，内蒙古包头 014010
关键词：老年性腹股沟斜疝修补术
老年性腹股沟疝的发病率日益增高。我院1999-2005年共对63例老年性腹股沟斜疝施行疝修补术，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性腹股沟斜疝63例，年龄65~78岁，平均68.7岁。病程半年者41例，1~3年者19例，3年以上者3例;左侧27例，右侧36例。疝内容物降至阴囊者56例，未降入阴囊者7例，4例双侧均有，均同时行手术。按Nyhus分型方案[1]：Ⅱ型2例，ⅢA型3例，ⅢB型57例，Ⅳ型1例。
1.2 手术方法
术前行常规心电图、胸X线片、前列腺肛门指诊及B超检查。有严重心肺疾患者列为手术禁忌， “慢性支气管炎”非急性发病期患者术前3d予静滴抗菌药物治疗，前列腺增生者术后予留置导尿3~5d，便秘患者术前3d予口服果导片软化大便，所有患者术前晚及术晨各清洁灌肠1次。麻醉方法采用连续硬膜外麻醉。手术过程：(1)同普通术式行疝囊高位缝扎或结扎。切开腹外斜肌腱膜时注意保留足够的内侧叶拟备与腹股沟韧带相缝合，并注意将髂腹下神经和髂腹股沟神经稍作游离后牵至内侧叶上方加以保护，之后将精索及输精管游离、提起，重点修补腹股沟管后壁。(2)解剖并充分显露出内环口，将腹横筋膜自内环口向下切开至耻骨结节处，腹横筋膜外侧叶尽可能保留宽约2.0cm以上。将腹横筋膜外侧叶尽可能紧密地缝合于其内侧叶深面，再将内侧叶的边缘于外侧叶上方和外侧叶靠近腹股沟韧带处相缝合，均采用4号丝线间断缝合，两叶重叠缝合下端至耻骨结节，上端则注意修整再造大小适中的内环口，使之除通过精索外仅残留约0.5cm间隙。(3)若腹内斜肌下缘/腹横肌腱膜弓(或联合肌腱)足够宽，则将其缝合至腹股沟韧带上;若有萎缩、缺损，缝合后可能致腹肌沟韧带撕裂，则不予强行缝合;缝合方法同普通Bassini式。(4)将髂腹下神经及髂腹股沟神经小心安放回腹外斜肌腱膜内侧叶下方，注意避免损伤。将腹外斜肌腱膜内侧叶自耻骨结节开始，用4号丝线间断缝合至腹肌沟韧带上，直至内环; 再将其外侧叶尽可能紧密地覆盖缝合至内侧叶上，修整并再造大小与内环相同、位置与内环重叠的外环。(5)放下精索，缝合皮下及皮肤。术后常规抗炎、补液，果导片口服软化大便，伤口压置沙袋24h，肛门排气后进食，3~5d后下地活动，7~10d伤口拆线。
2 结果
63例切口均愈合良好，无阴囊及术区皮下血肿，住院7~10d。出院后随访1~5年，无疝复发。1例老年患者因慢性支气管炎长年咳嗽，左侧腹肌沟斜疝修补术后2年发生右侧腹肌沟斜疝。
3 讨论
疝发生的原因既有先天性腹壁肌腱膜组织的缺陷，也有后天性腹内压增加和继发胶原纤维退变。在老年人中，后天因素如腹内压增加和继发胶原纤维退变占重要地位[2]。因此术前术后注意对糖尿病、肺气肿、肺心病、前列腺肥大、慢性便秘等老年人行多种伴随病的治疗，有助于防治其术后复发。手术是治疗腹股沟疝最有效的方法。传统的手术方法为结扎疝囊，关闭疝门，或者修补腹肌沟管前壁、后壁，修补方法繁多，各种手术方法是将肌肉、肌腱、韧带等不同性质、不同血运、不同张力的组织缝合，术后张力大，愈合能力差，切口疼痛，时有复发等问题[3]，复发率可达10%~15%。我们认为老年性腹股沟斜疝在Nyhus分型上多可归属于ⅢB型(即斜疝，内环扩大变形，腹股沟管后壁缺损)，本组占90.4%。我们根据其解剖学上的特点：(1)腹股沟管后壁即腹横筋膜多较薄弱，松弛;(2)内环口多扩大变形，疝囊颈较宽泛，疝内容物易进亦易出;(3)部分患者腹内斜肌下缘/腹横肌腱膜弓(或联合肌腱)萎缩、缺损;(4)由于疝内容物的长期冲击，腹外斜肌腱膜多较松驰。在Shouldice法基础上加以改进，在低张力情况下牢靠地进行疝修补术。Shouldice法在处理腹横筋膜时要求将腹横筋膜自内环口切开至耻骨结节后重叠缝合，外侧叶缝至内侧叶深面，内侧叶覆盖于外侧叶上和外侧叶的髂耻束相缝合，以利用该束来括约腹股沟管。自腹腔镜问世后，Fruchand经腹股沟管后路进行观察，提出耻骨肌孔的解剖概念。Stoppa和Rivers等强调应当重视耻骨肌孔的完整覆盖对预防腹股沟疝复发的重要性。耻骨肌孔是位于下腹壁与骨盆相连的裂孔，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨支的骨膜。耻骨肌孔被腹股沟韧带及深面的髂耻束分为上下两个区，上区的缺损或薄弱将导致腹股沟斜疝或直疝的发生。故此我们将腹横筋膜内侧叶覆盖缝至外侧叶表面靠近腹股沟韧带处，既有和“髂耻束”相缝合相同的效用，又节省了手术时间和难度。本组病例按上述方案手术后原疝均无复发。对于“联合肌腱”在腹股沟韧带的缝合，我们认为如果是“腹内斜肌、腹横肌”和“腹股沟韧带”之间的缝合，既不符合正常生理，又易由于肌肉收缩至腹股沟韧带撕裂，产生术区疼痛、术区血肿等并发症，故应注意“联合肌腱”应足够宽泛，缝合时尽可能使“白腱”(腹肌沟韧带)和“白腱”相缝合，使这一缝合保持低张力;同时轻柔操作，彻底止血，保护好神经及精索、输精管，减少术区血肿、术区疼痛等并发症。再者，腹股沟韧带本是腹外斜肌腱膜的延续部分，将腹外斜肌膜内侧叶缝合至腹股沟韧带上可谓腹外斜肌腱膜的重建，既解决了松驰的问题，又加强了腹股沟管后壁，同时还符合低张力原则，而且简便、易行。如其足够宽松，亦可将精索置于内侧叶与外侧叶之间，更符合生理需求，易于保护精索。需要强调的是腹外斜腱膜的重叠缝合对于“联合肌腱”与腹股沟韧带缝合不满意者犹为重要。
【参考文献】
[1] Kark AE, Kurzer MN, Belshan PA.Three thousand one handred seventy-five primary inguinal hernia repairs:advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesa [J].J Am Coll Surg, 1998,186(4):447.
[2] 房仲平,消乾虎,施莉.371例老年人腹股沟疝无张力修补术的临床经验[J].中华普通外科杂志，2003，18(9):547.
[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003:98.
