32例老年急性非结石性胆囊炎外科治疗分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：436次
作者：张晓东 郝金兰 马玉亭 (内蒙古医学院三附院普外Ⅰ科，内蒙古包头 014010;包头医学院)
【关键词】 急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎(AAC)指影像学检查、手术及术后病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎，以发病急、穿孔率高为特点。我院2001年1月至2005年12月共手术治疗老年AAC患者32例，疗效良好，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者32例中，男23例，女9例，男女比例2.6∶1。年龄65~84例，平均72.6岁。病史14小时至2周不等。均伴有冠心病，动脉粥样硬化11例，高血压24例，慢性支气管炎6例，糖尿病13例。
1.2 临床表现 入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、畏寒、发热及腹膜炎表现，其中休克者2例，轻度黄疸者3例，弥漫性腹膜炎13例，局限性腹膜炎19例，移动性浊音阳性7例，腹穿抽出胆汁样液12例。血白细胞在20.0×109/L以上者13例。术前均经超声检查，未发现胆囊及胆管结石，但发现胆囊均肿大，壁厚3.8~8.2mm(平均5.2mm)，胆囊内发现沉积带状弱回声14例，提示胆囊穿孔者7例。术后病理证实超声所见弱回声为胆固醇结晶及颗粒，胆囊管均伴有不同程度炎性狭窄。
1.3 术中所见及术后病理 化脓性胆囊炎14例，其中囊内见脓性胆汁8例;坏疽性胆囊炎18例，其中9例合并穿孔，4例见胆囊壁渗出胆汁，均为弥漫性腹膜炎，发病至手术时间均>48h。
1.4 手术方式 均行开腹胆囊切除术，术中行胆总管探查术3例，虽未发现结石，但胆管壁均增厚。1例见脓性胆汁。
1.5 结果及并发症 本组治愈31例，死亡1例，为坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔患者，死于感染性休克、多脏器功能衰竭。发生并发症者12例(37.5%)，其中切口感染3例，肺部感染7例，电解质紊乱2例。发病48h以内及48h以上手术并发症分别为4例与8例，后者并发症发生率明显高于前者(χ2=3.95，P<0.05)。
2 讨论
2.1 发病特点 AAC多起病急骤，常迅速发生胆囊坏疽、积脓甚至穿孔。文献报道AAC的坏疽发生率超过50%，穿孔发生率为10%~20%[1]。本组坏疽发生率为56.3%，穿孔发生率为28.1%。老年人由于腹肌萎缩，腹壁变弱，对疼痛反应迟钝，腹膜炎时腹肌紧张不明显等造成临床表现不典型，从而延误诊断和治疗。
2.2 发病机理 AAC发病机理应是多因素的，尽管其确切机理尚不清楚，作者认为与下列因素有关：(1)胆囊缺血：Warren[2]认为在低灌注的基础上发生小血管梗阻，可能是AAC的诱因。老年人或动脉粥样硬化患者血管发生退行性改变，血管管腔狭窄，易引起缺血。本组动脉粥样硬化率为34.4%。其次胆囊动脉为终未动脉，容易发生栓塞，导致胆囊供血量明显减少，造成胆囊缺血坏死。(2)胆囊排空障碍：研究表明，机体老化时存在于胆囊壁内的收缩胆囊素和胆碱能受体不仅数量明显减少，而且对收缩胆囊素的敏感性也明显降低，从而导致胆囊排空延迟，胆汁淤滞。胆囊内胆汁淤积使胆盐浓度增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部黏膜的充血水肿还可发生梗阻[3]。本组胆囊内存在胆固醇结晶及颗粒、胆管均伴有不同程度炎性狭窄14例(43.8%)，这可能是AAC发病的直接原因。而并发糖尿病时更为加重，因糖尿病患者可引起胆囊排空障碍，而致AAC。本组40.6%患者患糖尿病，也是发病因素之一。(3)全身系统性感染：AAC常继发于全身炎性及综合征(SIRS)，如细菌、真菌、钩端螺旋体、病毒等的感染，经过不同途径引起脂多糖、血小板激活因子Ⅻ等释放，造成胆囊的微循环障碍，动脉炎形成[4]。
2.3 诊断 AAC很容易被误诊或漏诊。临床表现无特异性，被原发病症所掩盖，加之接诊者缺乏对该病的认识，诊断往往延迟，或首先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽、穿孔甚至腹膜炎时才行手术得以确诊。AAC主要依赖于影像学检查，胆囊内无结石、胆囊膨大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液，超声莫菲氏征阳性是其B超声像特点，其诊断准确率可达67%~92%。本组超声检查直接提示胆囊穿孔7例，占77.8%，应予以重视。另外，由于老年患者胆囊壁较脆，弹性差，收缩能力差，穿孔后大网膜包裹可能性小，易流入腹腔，故腹穿阳性率高，本组腹穿阳性率92.3%(12/13)。若穿刺液呈黄色胆汁时，是诊断本病可靠佐证。
2.4 治疗 AAC一经确诊，应早期行胆囊切除术。作者认为，即使在急诊情况下也应尽可能一期切除胆囊。因为胆囊造瘘术不能终止其病理过程。本组患者均行一期胆囊切除术，病死率为3.1%，死者与就诊较晚有关。另外手术切口尽量减小(3~10cm)，如有条件可行腹腔镜胆囊切除术。对于并发存在的内科疾病亦应积极处理，不容乎视。
参考文献
[1] Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L,et al.Acute acalulous cholecystitis:incidence,risk factors,diagnosis,and outcome[J].Am Surg,1998,64(5):471.
[2] Warren BL.Small vessel oulusion in acalulous cholecystitis[J].Surgery,1992,111:163-171.
[3] 黄志强.急性胆囊炎//黄家驷外科学[M].6版. 北京：人民卫生出版社,2003：1274-1277.
[4] 李敏，程南生，彭其芳，等.急性非结石性胆囊炎的诊治[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(5)：500.
