腹腔镜胆囊切除术中转开腹对机体免疫反应的影响
发表时间：2010-08-09 浏览次数：488次
作者：王四海 石玉宝 作者单位：河北北方学院附属第二医院外科，河北 张家口 075100
【摘要】 目的：对比腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹与开腹胆囊切除术(OC)对机体炎症反应的影响。方法：检测LC中转开腹与OC术前、术后1h，术后1天、3d、5d的外周血T淋巴细胞亚群、WBC计数、C反应蛋白及白介素-6(IL-6)的变化及切口长度，手术、麻醉时间的对比研究。结果：OC组术后1h、1d、3dWBC计数、CRP、IL-6均较术前明显升高，且与LC中转组比较，OC组仍较LC中转组稍高，二者无统计学意义。而OC组术后1h、1d、3d成熟T淋巴细胞(CD3)，辅助性T淋巴细胞(CD4)，CD4/抑制性T淋巴细胞(CD8)比值较术前下降(P<0. 05)。且同LC中转组比较，OC组较LC中转组略低，二者仍无统计学意义。但5d后二者以上各项指标均接近正常。结论：LC中转开腹对机体免疫反应影响较OC组并没有增大，技术运用适当，对机体术后恢复等同或略优于传统OC。
【关键词】 OC LC中转开腹 免疫反应
LC现应用较广泛，适应证在渐扩大，对于急性胆囊炎合并胆囊结石或并胆囊颈部结石嵌顿的病例行LC本院出现了一定程度的中转率，本研究通过在不增加并发症的前提下对比LC中转与OC对机体免疫反应的影响，结论提示LC中转如技术应用适当，等同或略优于OC对机体的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选取病史及年龄有可比性的二组患者，大部分为急性胆囊炎合并胆囊结石或并颈部结石嵌顿(一部分为Mirrizi综合征)的患者。LC中转组30例，女性23例，男性7例，年龄28～72(55. 68±12. 32)。OC组30例，女性24例，男性6例，年龄30～74(56. 02±11. 26)岁。两组患者均无肝炎及心、脑、肺、及免疫系统疾病。
1.2 检测指标及方法 ①白细胞计数(WBC)：使用日本东亚Sysmex KX-21检测仪，试剂由Sysmex 公司生产。②C-反应蛋白(CRP)：根据速率散射比浊法和散射比浊抑制法原理，使用日立7170A系统测定仪，试剂由WAKO公司提供。③白细胞介素-6(IL-6)：选用奥地利CLINDIO 128CS酶标仪，采用酶联免疫吸附夹心法(ELISA)。试剂由上海森雄科技提供。④T细胞亚群检测：CD3、CD4、CD8做百分比测定，用Coulter Epics-XL流式细胞仪进行分析，试剂由Beckman提供。
1.3 样本收集方法 于术前1d晨7h、术后1h及术后第1、第3天、第5天晨7h，分别抽取患者静脉血。PBL亚群检测样本置于无菌肝素抗凝管，并于离体后2h内进行流式细胞仪检测处理。
1.4 统计学分析 本组内术后与术前各项指标比较采用对比设计的t检验;两组间指标比较采用成组设计的t检验。所有计算均用SPSS10. 0软件包进行分析。
1.5 手术方法 OC采用经右上腹直肌切口长约8～10cm，LC中转开腹采用剑突下切口(1 cm)与右肋缘下切口(0. 5 cm)连线做斜切口长约4～6 cm，逆行切除胆囊，二术式均在全麻下进行。
2 结果
两组病人在性别、年龄、体重及术前各项指标方面无明显差别，术后两组均无并发症发生，恢复良好。LC中转组平均麻醉时间和手术时间与OC组比较无统计学意义。白细胞计数变化：两组在术后第1、3天均较术前升高，OC组在术后1h及术后第1天较LC中转组略有升高。血浆CRP的变化：两组在术后第1、3天较术前有明显升高(P<0. 05)。OC组术后第1小时及术后第1天的值略高于LC中转组(P<0. 01)，达LC中转组值的1～1. 2倍。
血浆IL—6浓度的变化：两组中IL-6浓度在术后1h升高，术后第1天达最高值，术后第3天仍高，OC组术后第1小时、第1天略高于LC中转组。术后第3天两者比较以上各项指标相近，但仍高于术前，5d后各项指标恢复到术前水平。T淋巴细胞亚群的变化：OC组术后第1天CD3、CD4均较术前下降(P<0. 05)，且CD4/CD8比值较术前降低，LC中转较术前有降低，但稍高于OC组。第3天两组患者均恢复正常。
3 讨论
3.1 两种术式对机体炎症反应影响 手术应激，创伤造成机体炎症防御反应，除引起局部疼痛外，还表现为全身有发热、血白细胞增多等，这主要是手术导致的组织损伤、坏死刺激骨髓中白细胞释放，使外周WBC计数明显升高。另外有肝脏合成的急性相关蛋白CEP在血浆中水平是创伤后全身炎症反应程度的可靠指标[1]，手术创伤越重，CRP浓度越高。SietsesC等[2]比较了腹腔镜和传统胃底折叠术中血浆CRP水平，两种手术方法的CRP均有升高，但术后第1天，腹腔镜组血浆浓度显著低于传统手术组。目前认为IL-6是介导炎症反应的主要细胞因子，它主要由活化的单核巨噬细胞分泌。外周血中IL-6在手术或创伤早期表达最早而且是最敏感的组织损伤标志，升高的水平与组织损伤程度有关[1]。本组LC中转开腹的患者大多因Calot三角解剖不清，在腹腔镜中先逆行电切胆囊至三角区，然后采用肋下、剑突下切口连线做长约5cm的切口，进入腹腔后确定无损伤胆总管后，逆行切除胆囊。这样切口较小，节省手术时间，胃肠干扰较小。故在本试验中OC组术后各期的WBC计数仍略高于LC中转组(P<0. 01);OC组血浆IL-6的浓度在术后1h、第1天同样稍高于LC中转组(P<0. 01);CRP血浆浓度术后1h、第1天，OC组稍高于LC中转组(P<0. 01)，因此综合上述实验结果，提示OC对机体的炎症反应等同或略大于LC中转。
3.2 两种术式对机体T细胞亚群的影响 CD4和CD8是成熟T细胞不同亚群的表面标志。T细胞亚群能反映宿主免疫调节能力，CD4/CD8比值更能反映宿主细胞免疫状态，为预后提供参考[3]。外科手术和各种类型的创伤均能引起机体免疫功能紊乱，出现免疫抑制。本实验结果显示：OC组术后第1天CD3、CD4均较术前下降(P<0. 05)且CD4/CD8比值较术前明显降低(P<0. 05)，而LC中转组较术前有降低、但仍稍高于OC组，无统计学意义。因此可以认为同OC相比较而言，LC中转术对机体创伤并没有增大等同或稍优于OC组，在宿主抗感染、LC适应证扩大方面仍有一定的临床意义。
综上实验结果：LC中转组中只要技术应用适当，对机体的创伤，全身炎症反应程度对机体免疫功能干扰等同或略优于传统OC，不增加患者的负担。
【参考文献】
1 Pullicino EA，Carli F，PooleS,et al.The relationship between the cir～culating concentrations of interleukin(IL—6)，tumor necrosis factor(TNF)and the acute phase response to elective surgery or accidental injury[J].lymphokine Res,1990,9(2):231-238
2 Sietses C，Wiezer MJ，Eijsbouts QAJ，et al .A prospective randomized study of the systemic immune response after laparoscopic and conventional nissen fundoplication[J]. Surgery,1999,126(1):5-9
3 白惠卿，陈育民. 医学免疫学和微生物学[M].北京：人民卫生出版社，1994.11-49
