胆囊癌的手术治疗体会（附66例临床分析）

　　作者：石欣 作者单位：东南大学附属中大医院 普外科,江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的:总结我院近10年来手术治疗的66例胆囊癌的治疗情况，探讨如何提高胆囊癌的手术治疗效果。方法:对66例胆囊癌的手术治疗病例作一回顾性分析，根据病情将手术分为意外胆囊癌、肝脏型、胆道型、肝胆型和其他型5种类型。结果:本组共行根治性切除术18例，包括胆囊、肝脏楔型切除术9例，半肝切除术/肝三叶切除术6例，胰十二指肠切除术3例，均进行了相应淋巴结清扫。活检包括单纯活检、活检加胆囊造瘘或胆管T管引流术，姑息性切除包括单纯胆囊切除、胆囊切除加胆管T管引流术或胆肠吻合术。结论:对胆囊癌患者根据肿瘤累及范围，可以采取规范的根治术、积极的扩大根治术和及时的再手术。

　　【关键词】 胆囊癌 手术治疗

　　胆囊癌具有高度恶性的生物学行为，早期诊断率很低，手术效果也不够理想,术后5年生存率不到5%[1]。近年来，随着胆囊癌扩大根治术的开展，治疗效果较前有明显进步。我院近10年来行手术治疗胆囊癌共66例，现将其手术治疗的情况作一分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院1995年1月至2005年1月共收治66例胆囊癌，其中男性16例，女性50例，男女之比约为1∶3;年龄32 85岁，中位年龄63岁。主要症状为持续上腹疼痛50例，食欲下降36例，黄疸21例，消瘦13例;合并胆囊结石41例。术前B超检查62例，确诊30例，确诊率为48%;CT检查11例，确诊9例，确诊率为82%;行MRI检查6例，确诊4例，确诊率为67%;病理诊断腺癌60例，鳞癌2例，鳞腺癌2例，腺瘤癌变2例。

　　1.2 肿瘤分期

　　根据国际抗癌联盟(UICC)公布的TNM分期标准，本组属0期1例，Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期17例，Ⅳ期40例。见表1。

　　1.3 手术方式

　　见表1。

　　根治性切除包括胆囊、肝脏楔型切除术9 例，半肝切除术/肝三叶切除术6例，胰十二指肠切除术3例，均进行了相应淋巴结清扫。活检包括单纯活检、活检加胆囊造瘘或胆管T管引流术，姑息性切除包括单纯胆囊切除、胆囊切除加胆管T管引流术或胆肠吻合术。表1 66例胆囊癌的临床分期、手术方式及根治率

　　病理分期手术方式/例活检术姑息性切除根治性切除根治率/%0期〖4〗1100Ⅰ期〖4〗1100Ⅱ期〖3〗3457Ⅲ期111529Ⅳ期1221718

　　1.4 手术类型

　　根据病情，将手术分为以下5种类型[2]：意外胆囊癌、肝脏型、胆道型、肝胆型和其他型。

　　1.4.1 意外胆囊癌 主要指在腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术后病理诊断为癌组织侵及肌层、切缘阳性或淋巴结阳性的隐匿癌患者。应该积极再次开腹行胆囊癌根治术，这是患者获得长期生存的唯一手段。我们一般行胆囊、肝脏楔型切除术。

　　1.4.2 肝脏型 如果是肿瘤直接侵犯肝脏，没有远处转移灶，我们一般行胆囊、肝脏楔型切除术或者半肝切除术。胆囊癌可以经过胆囊静脉、门静脉和淋巴管造成肝内转移，如果已经有肝内转移，标准的根治术不能将胆囊周围的隐匿转移灶完整切除，因此应该行扩大根治术，如扩大的半肝切除术或肝右三叶切除术。

　　1.4.3 胆道型 胆囊癌通过直接浸润沿着胆囊管侵犯肝内外胆管，或转移淋巴结已有粘连融合致胆总管受累发生黄疸，对这类患者，我们一般在根治术的基础上行胆肠RouxenY吻合术。

　　1.4.4 肝胆型 对进展期胆囊癌同时侵犯肝脏和胆管系统，只要远处没有转移，我们一般在胆囊癌根治的基础上行肝切除及肝胆管切除术，必要时行肝段切除加胰十二指肠切除术。

　　1.4.5 其他型 以胃肠道受累为主，如果不伴有肝脏或者胆管受侵犯可行肠切除，如果有十二指肠或胰头受累且没有远处转移可以行胰十二指肠切除术。但是这种类型中，往往因受累器官多且粘连成团而已无法切除。

　　2 讨 论

　　手术切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法。对于如何提高胆囊癌的手术治疗效果，我们有以下体会。

　　(1)重视术中快速病理检查。对可疑为胆囊癌的病例，应将切除之胆囊立即送快速冰冻检查，以明确诊断。对病理检查阳性者不论淋巴结有无肿大，均应作相关淋巴结、脂肪组织清扫，将胆管、肝动脉及门静脉“骨骼化”。对术前怀疑胆囊癌的病例不宜行腹腔镜胆囊切除，最好先行小切口胆囊切除，证实为胆囊癌后，既可适当延长切口以清扫淋巴结，又可避免穿刺套管针道癌细胞种植的可能。

　　(2)加强胆囊癌手术的规范性。近年来随着标准胆囊癌根治术的普遍开展，胆囊癌的术后5年生存率明显提高[3]，其具体要求为胆囊扩大切除(胆囊连同胆囊床3 cm的肝组织一并切除)，沿肝十二指肠韧带清除淋巴结神经和脂肪组织将其“骨骼化”。淋巴结清扫应包括胰十二指肠后上方淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和门静脉后方淋巴结。这里需特别强调对淋巴结的清扫，因为当胆囊癌的肌层或浆膜下受到侵犯时，肝十二指肠韧带内的淋巴结转移率明显增高[4]。因此，对Ⅰ、Ⅱ期病人均应行胆囊癌根治术。

　　(3)积极开展胆囊癌扩大根治术。对Ⅲ期和无远处转移或广泛转移的Ⅳ期病人应行胆囊癌扩大根治术，即常规清扫相关各组淋巴结、神经和脂肪组织，切除癌肿所侵犯的周围脏器[5]，如肝、肝内外胆管、胃、十二指肠、横结肠和胰头。从上世纪90年代末我院对这类手术的开展逐年增加，病人术后疼痛消失、食欲增加、生存期延长等效果较明显。根据我们的体会，行胆囊癌扩大根治术的难度有以下两点：①淋巴结的彻底清扫。区域淋巴结清扫的彻底与否与患者的预后密切相关[6]。如按日本胆道协会(JSBS)的分类，手术清扫的淋巴结不仅为第1、2站淋巴结，即胆管周围、胰十二指肠后上方、肝总动脉旁和门静脉后淋巴结，还应包括第3站淋巴结，即主动脉旁、肠系膜上动脉和腹腔动脉周围淋巴结。淋巴结清扫不彻底的原因是其与胆管、血管粘连紧密，我们体会血管周围淋巴结经仔细游离多可摘除，胆管旁淋巴结难以游离时可连同胆管一并切除。②肝门部胆管的足够切除。胆囊癌可直接侵犯到肝总管和左右肝管，左右肝管因游离困难导致切除不充分。我们的做法是先切开肝门板以更好地显露左右肝管，再沿门静脉及其左右分支的前方进行分离，如此既可减少损伤血管，又可较易游离左右胆管至足够长度。行胆囊癌扩大根治术对脏器的切除虽无太大困难，但对行胰十二指肠切除术应严格掌握指征。我们认为胆囊癌直接侵犯胰头并不多见，若仅侵犯十二指肠，可行十二指肠局部切除;若胰头周围淋巴结肿大，可行淋巴结切除，对胰腺表面的破损予以缝合修补。

　　(4)积极进行再手术。对胆囊良性疾病行胆囊切除术，术后病理报告为胆囊癌侵及胆囊肌层或全层者，或报告胆囊管残端阳性者，不论肝十二指肠韧带内淋巴结有无肿大，均应积极进行二次手术，对于Ⅱ、Ⅲ期病人，根治性再手术是提高术后生存率的唯一机会[7]。本组1例病人1年半后再手术时，见肝门部、肝十二指肠韧带内、胰头后上方淋巴结融合成团，肝内胆管明显扩展。另1例病人手术时见胆囊管入胆总管处有一黄豆大的硬结，将胆囊连同部分胆管壁一并切除，术后病理报告残端阳性，1年后病人出现黄疸和广泛转移。因此，我们主张对胆囊切除术后病理报告为胆囊癌的病例，除0期外均应及时进行根治性再手术，将第1、2站淋巴结，必要时第3站淋巴结进行清扫。

　　【参考文献】

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　　[4]SHIMIZU Y,OHTSUKA M,ITO H,et al.Should the extrahepatic bile duct be resected for locally advanced gallbladder cancer?[J].Surgery,2004,136(5):10121017.

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