血管腔内成形术联合外科手术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症

　　作者：王建 张海峰 李佳睿 王鑫森 赵文光 王宏飞 王大伟 作者单位：吉林大学第一医院放射科，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 探讨下肢多节段动脉硬化闭塞症的治疗手段及临床疗效。方法 采用髂动脉球囊扩张和支架植入结合股腘动脉人工血管转流术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症18例(20条患肢)。 结果 手术均获得成功，未出现严重并发症。患侧下肢末梢泛红试验均较术前明显改善。平均随访15个月(1～26个月)，与术前相比患者症状明显改善，跛行距离加大(>1 000 m)。结论 髂动脉腔内介入血管成形术结合股腘动脉转流术是治疗多节段多平面下肢动脉硬化闭塞症的有效方法，手术创伤小、操作方便，尤其适合高危重症患者。

　　【关键词】 动脉闭塞性疾病;血管成形术，球囊;支架

　　动脉硬化性髂股动脉闭塞症患者常合并冠心病、高血脂、高血压、糖尿病、脑梗死，手术和麻醉风险较大。手术治疗主要有解剖位和解剖外血管重建两类术式。解剖位血管重建具有不影响原有血流供应状态，通畅率高的优点，是临床首选术式。但缺点是需要开腹，手术创伤大，手术、麻醉风险高。解剖外血管重建手术创伤小，风险低，但远期疗效低于解剖位术式〔1，2〕。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例患者，临床确诊为下肢动脉硬化闭塞症，排除大动脉炎、外伤性等其他疾病患者。其中男12例，女6例;年龄54～78(平均62.4)岁。病程0.5～5年。患者均有明显的下肢缺血症状，如间歇性跛行(距离30～200 m)、不同程度的静息痛及下肢动脉搏动减弱或消失。合并长期吸烟史9例，合并高血压12例，糖尿病3例。

　　1.2 特殊检查 全部患者术前均行下肢动脉彩色多普勒超声检查及核磁共振血管造影(MRA)和或电子计算机体层成像血管造影(CTA)。发现髂股浅动脉多节段广泛病变，动脉管壁增厚、毛糙，多数可见斑块，所有病例都有髂动脉局限性狭窄，其中中度狭窄2条，重度狭窄18条;股浅动脉段性闭塞9条，多发重度狭窄11条。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 介入血管管腔内成形术(PTA) 于造影导管室内进行。2%利多卡因局麻后，患肢同侧或对侧Seldinger法穿刺建立入路，非选择性下段腹主动脉及双髂股动脉造影证实后，直径8～10 mm球囊导管预扩张2～3次(6～8 atm)，狭窄局部植入8～10 mm自膨式支架。再次造影见支架位置良好，膨胀满意，髂动脉血流通畅，血流满意。所有病例均一次性置放血管内支架成功，无后扩张。PTA过程中静脉注射3 000 U肝素。

　　1.3.2 股腘动脉旁路人工血管转流术 完成髂动脉狭窄腔内成形术后，依据术中DSA血管造影图，全部患者于血管外科手术室择期行解剖位股腘动脉旁路人工血管转流术。术中将进口直径6 mm合适长度的带内、外支撑环聚四氟乙烯人造血管(ePTFE)，避免人工血管扭曲、折叠，用6/0无损伤线将人工血管两端分别与股、腘动脉端侧吻合。

　　1.3.3 术后监测与治疗 术后密切观察患肢皮肤温度，足背及胫后动脉搏动和泛红试验。术后应用扩血管药物、低分子肝素抗凝治疗，5000 U，2次/d皮下注射。超声复查下肢血流改善及人工血管通畅情况。出院后常规口服华法林，并监测凝血常规调整用药，使国际标准化比值(INR)稳定在2～3之间，活动度在30%左右，活化的部分凝血激酶时间(APTT)延长1～1.5倍。培达2片，2次/d口服祛聚治疗。

　　2 结果

　　髂内动脉行血管内支架植入(ES)18条，单纯球囊导管扩张2条，加行股腘动脉人工血管旁路转流术20条肢体(见表1)。除2例因血糖波动手术切口延期愈合外，无其他手术并发症和手术死亡。术后跛行距离延长较术前明显改善，患肢皮温升高，静息痛均消失。泛红试验明显改善。本组病例均经血管外科门诊随访，随访时间1～26(平均15)个月。随访期间内跛行距离明显增大(>1 000 m)，生活质量较术前明显提高。

　　表1 18例病人(20条患肢)手术治疗结果(略)

　　3 讨论

　　随着社会的老龄化及饮食结构的改变，动脉粥样硬化闭塞性疾病趋于复杂，常呈多平面、多节段狭窄闭塞。广泛多节段动脉粥样硬化闭塞症是导致肢体严重缺血的主要原因，也是临床治疗中的难点和热点。大多数病变累及主髂动脉，近端动脉闭塞/狭窄对血流动力学影响十分明显，流入道狭窄比相同程度的流出道狭窄更容易导致远端动脉闭塞，传统标准的治疗方法是行腹主动脉或髂动脉至一侧或双侧股、腘动脉旁路转流术。该方法创伤大，手术并发症发生率和死亡率高，尤其对高龄或伴有严重心脑血管疾病的高危患者，手术危险性很大。手术操作复杂，时间长和失血多等因素是导致严重手术并发症和手术死亡的主要原因〔3〕。

　　PTA因其微创性，可重复操作性，可显著缩短住院时间。文献报道PTA即时成功率：髂动脉90%～96%，股腘动脉为80%～91.5%;2年通畅率髂动脉为87%，而股腘动脉为50%～84%;髂动脉PTA的远期通畅率为59%～87%。使用血管内支架后，不仅降低了PTA技术失败率和再狭窄率，而4～6年通畅率提高至63%～93%〔4〕。

　　介入血管成形术和血管搭桥术是治疗动脉闭塞性疾病的两种基本方法，血管腔内成形术与择期股腘动脉旁路人工血管转流术结合，既可简化手术操作，缩小手术创伤，还可以减少单纯腔内治疗的并发症，如血管夹层、破裂等。

　　术前评估的准确性往往对于手术方式的选择，手术的成功率和远期通畅率起到关键性作用。本组所有患者术前均进行彩色多普勒超声并CTA/MRA检查，MRA/CTA可以从多角度、多方位显示病变部位、程度以及侧枝循环情况。Reiker等报道〔5〕CTA对下肢动脉狭窄闭塞性疾病血管狭窄程度超过50%的检出敏感性和特异性分别为99.2%和99.1%，最大密度投影(MIP)显示中等以上狭窄的敏感性、特异性及准确率分别为99.1%，99.7%和99.5%。此外，CTA还可以区别血栓所致闭塞还是内膜增生粥样斑块、钙化斑块。本组所有病例经行髂动脉PTA并ES植入均获得成功，除了熟练的介入技术以外，与术前准确的诊断是分不开的。为了提高术后支架及移植血管的长期通畅率，本组病例术后均常规口服华法林，调节INR在2～3之间;对有些老年人可控制在1.5～2.5，同时配合培达。

　　随着血管腔内介入治疗技术的巨大进步，腔内微创治疗与常规手术相结合已成为新的研究发展方向。各种治疗手段优势互补，可最大限度地发挥各自的优势，降低手术的难度和复杂性，使手术的创伤小，术后并发症和病死率降低，为一些治疗困难，不能耐受手术的高危患者提供了治疗的机会，本组目前随访时间较短，其远期疗效尚待进一步观察。

　　【参考文献】

　　1 罗小云，吴庆华，陈 忠.动脉硬化性主髂动脉闭塞症血管重建的术式选择〔J〕.中华普通外科杂志，2006;18：1024.

　　2 吴庆华，陈 忠，唐小斌，等.267例主髂动脉闭塞的手术经验〔J〕.中华外科杂志，2001;39：8324.

　　3 王瑞华，金 星，吴学君，等.血管腔内介入联合外科手术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症〔J〕.中国普通外科杂志，2006;15：3247.

　　4 Sullivan TM，Childs MB，Bacharach JM，et al.Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients〔J〕.J Vasc Surg，1997;25(5):829.

　　5 Reiker O，Duber C，Schmiedt W,et al.Prospective comparison of CT angiography of legs with intraarterial digital substraction angiography〔J〕. Am J Roentgenol，1996;166(2):26976.