老年肠梗阻103例的临床特点分析
发表时间：2010-07-26 浏览次数：443次
作者：谢忠士 汲崇德 赵航 柳福海 刘志毅 武鸿斌 作者单位：吉林大学中日联谊医院肛肠外科，吉林 长春 130031
【关键词】 肠梗阻;老年;临床特点
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其病因在不同时期、不同年龄患者中所占的比例差别很大，治疗上也应有所侧重。笔者回顾分析了我院2000年1月至2006年12月收治并经手术证实的199例急性肠梗阻患者的临床资料，探讨其临床特点及其治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组199例，男128例，女71例，年龄 18～85岁。其中≥60岁为老年组，103例，年龄60～85(中位年龄70.5)岁;<60岁为中青年组，96例，年龄28～60(中位年龄40.2)岁，所有患者均经手术证实。
1.2 诊断方法
根据临床症状，体检及辅助检查，如，腹部立卧位平片，B型超声，CT等影像学检查，需要时加行碘水全消化道造影，稀钡和空气双对比造影等基本可确诊并经手术证实。全部病例腹部立、卧位X线平片检查，提示肠曲积气、扩大并有多个阶梯状液平面存在。有腹膜刺激征时部分病例还进行腹腔诊断性穿刺。老年组共穿刺35例，其中11例抽得血性或淡血性液体，5例混浊性液体并有食物残渣，其余为黄色或淡黄色略浑浊之渗出液;中青年组穿刺29例，16例抽出血性渗出，余为黄色或淡黄色略浑浊之渗出液。老年组血象检查中白细胞总数10×109/L以上30例，中性粒细胞70%以上21例，共51例血象异常，占已检103例的49.5%;中青年组血象检查中白细胞总数10×109/L以上34例，中性粒细胞70%以上19例，共53例血象异常，占已检96例的55.2%，两组比较无统计学意义。老年组患者40例行结肠镜检术前明确诊断为恶性肿瘤。
1.3 统计学方法
采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组病因分布比较
因黏连和腹外疝而致梗阻，两组间存在显著差异(P<0.01;P<0.05)，详见表1。表1 两组急性肠梗阻患者梗阻原因比较(略)
2.2 两组治疗方法比较
恶性肿瘤患者共50例行根治手术，老年组28例行根治术(47.5%)(28/59)，中青年组22例行根治术(46.8%)(22/47)(P>0.05);姑息性切除术老年组为25.4%(15/59)，中青年组为27.7%(13/47)(P>0.05);永久性肠造口术老年组为20.3%(12/59)，中青年组为19.1%(9/47)(P>0.05);短路手术老年组为6.8%(4/59)，中青年组为6.4%(3/47)(P>0.05)。腹外疝患者13例行肠切除吻合术(10例为老年组患者)，本组76.9%腹外疝行肠切除患者均为老年人，21例行修补术。41例肠黏连患者均行黏连松解术，其中10例行肠切除吻合术，老年组为27.3%(3/11)，中青年组为23.3%(7/30)(P>0.05)。老年组59例肿瘤患者中30例接受急诊手术治疗，20例可进行根治切除，其中5例行近端保护性肠造口术，7例采取肿瘤近端结肠造瘘、肿瘤旷置术，3例行肿瘤姑息性切除术。青年组22例接受急诊手术，与老年组比较无显著差异(P>0.05)。
2.3 两组疗效及并发症比较
老年组术后98例痊愈及好转出院，5例死亡，占4.85%。2例因肿瘤腹腔内广泛转移，死于多脏器衰竭;1例因吻合口瘘，死于感染性休克;1例死于心脑血管合并疾病;1例死于严重水、电解质失衡;并发症：切口感染15例，切口裂开8例，肺部感染18例，术后黏连性肠梗阻8例，吻合口瘘2例。中青年组无死亡病例;并发症：切口感染9例，切口裂开3例，肺部感染3例，术后黏连性肠梗阻5例，吻合口瘘2例。
3 讨 论
孙以开等〔1〕报道，78例老年急性肠梗阻患者中,肿瘤及腹外疝占64例。本组资料表明，引起成年人肠梗阻的主要病因为腹内恶性肿瘤(106例),老年人与中青年人无显著差异(P>0.05)。老年组患者在恶性肿瘤出现明确的症状及体征时，患者本人通常认为是消化不良或老年性胃肠功能减退所致，较少会就医进行纤维结肠镜检查或钡餐检查，导致延误诊断，病情发展出现反复不完全性梗阻甚至出现急性完全性梗阻，当肿瘤发展至晚期导致急性肠梗阻时，大多数已很严重。目前我们的观点是，如患者状态允许，应行结肠镜检，明确病变性质，术前可正确评估患者的状态及可能耐受的手术方式，降低手术风险，提高治愈率及生存率〔2〕。腹外疝占老年肠梗阻病因第二位，且老年患者反应能力差，就医时间迟，多数已出现肠坏死。
手术方式的选择：高龄患者手术耐受性较低且可能伴有感染休克，此时解除梗阻、抢救生命是首要考虑因素。对于结直肠癌并发急性肠梗阻的患者，应行急诊手术治疗，根据患者的具体情况、个体差异而决定手术术式。手术可采取肿瘤近端结肠造瘘、肿瘤旷置术或采取肿瘤近端结肠造瘘、肿瘤旷置、双腔造瘘术。如果病人的生理条件较差且伴随疾病较重，则应行姑息手术治疗，肠道条件不好时，估计患者不能耐受长时间的术中肠道灌洗及对吻合口愈合存在疑虑者，不能一味追求Ⅰ期肠切除吻合，可考虑Ⅱ期手术治疗;如果病人的生理条件尚可且无伴随疾病或伴随疾病较轻，估计患者可耐受术中肠道灌洗，则应考虑行根治性手术治疗，Ⅰ期将肿瘤切除行肠吻合同时进行淋巴清扫〔3〕。黏连性肠梗阻患者均有手术史，因此手术中应尽量防止引起纤维素沉积的各种因素。操作轻柔、止血彻底，避免残留异物如滑石粉、小纱条等，脓液尽量吸净，创面浆膜化，术中腹腔放入透明质酸钠、几丁糖等防止肠黏连物质，术后医生有责任指导病人避免因术后肠黏连引起肠梗阻的一些诱因，注意饮食，保持大便通畅，减少肠梗阻的发生。
重视围手术期处理：首先要处理好合并病中常见的心肺疾病。术前争取时间全面检查，及时治疗。心血管方面注意血压变化，改善冠状动脉供血，防止心力衰竭和心肌梗死的发生。应注意排痰，控制呼吸道感染，麻醉方面要不增加呼吸、循环抑制，保证供氧充足，有利于管理和满足手术〔4〕。同时要注意术前水电解质紊乱、酸碱失衡的纠正;短期静脉内使用抗生素。术后心电监护，加强抗感染和支持疗法。纠正贫血及低蛋白。全胃肠外营养(TPN)的应用可以提供高热量，高营养，对吻合口愈合，减少并发症和促进健康恢复都十分重要。
【参考文献】
1 孙以开，马向涛，顾 晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析〔J〕.中华普通外科杂志，2000;15(3)∶1503.
2 Bielecki K，Kaminski P，Klukowski M.Large bowel perforation:morbidity and mortality〔J〕.Tech Colo Proctol，2002;6(3)∶177.
3 马 涛，孙淑明，汤衍斌.术中结肠灌洗1期吻合左半结肠并肠梗阻治疗36例〔J〕.中国医师杂志，2004;6(2)：243.
4 李进军，伍翼湘，梁杰雄.80岁以上高龄患者腹部手术后肺部感染的诊断与治疗〔J〕.中国普通外科杂志，2005;14(1)：75-6.
