腹部手术后胃瘫综合征的临床研究
发表时间：2010-07-26 浏览次数：409次
作者：刘志毅 李亚刚 宋燕 武洪斌 谢忠士 作者单位：吉林大学中日联谊医院普外科 吉林大学第四医院普外科 吉林 长春 130031
【关键词】 胃瘫综合征; 腹部手术
术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)指腹部手术后胃肠动力紊乱所致的非机械性胃排空障碍，以胃流出道非机械性梗阻为主的一种功能性疾病。PGS多发生于胃手术后，其原因和机制尚不完全明了，腹部其他脏器所致PGS较少，但相比之下，结肠癌较多，尤其是右半结肠切除术后，现将我院自1998～2005年间，腹部手术后发生PGS及其治疗情况加以分析，以期探讨影响腹部术后PGS的因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1998～2005年间共行腹部手术15 268例，发生PGS 97例，占0.622%。其中男55例，女42例，男女比例1.3∶1。年龄45～72岁，平均年龄(56±6)岁。胃术后53例，结肠术后29例，直肠和小肠术后11例，其他手术后4例。
1.2 诊断标准
①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;②术后3～5 d，拔除胃管进食后出现上腹胀、恶心、呕吐等，引流量>800 ml/d,持续时间>10 d;③无明显水、电解质平衡紊乱;④排除如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等引起的PGS;⑤未使用影响平滑肌收缩的药物。
1.3 治疗
上述病人术后6～7 d拔除胃管进食后出现上腹饱胀不适、呕吐等，体检胃振水音，并符合上述PGS诊断标准。均经胃镜检查证实无胃流出道梗阻，胃蠕动减少。97例病人均给予非手术治疗，禁食，持续胃肠减压，补液，维持水电解质及酸碱平衡及静脉高营养，持续时间过长(超过1个月)者则通过内镜置空肠营养管行肠内营养(EN)。并予高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿，药物治疗以促进和协调胃肠运动为主，予胃复安、吗叮啉及红霉素等。其中95例经保守治疗后症状缓解，2例因其他原因死亡。本组病例术后12～45 d恢复，平均21.5 d。
1.4 统计学处理
采用χ2检验。
2 结 果
腹部手术15 268例，术后PGS发生率0.622%，其中胃手术1 365例，发生PGS 53例，占3.8%;结肠手术1 405例，发生PGS 29例，占2.06%;右半结肠720例，左半结肠685例，发生PGS分别为23例和6例，占3.1%和0.8%;直肠及小肠手术2 857例，发生PGS 11例,占0.385%;其他腹部手术4例，占0.031%。本组胃术后PGS占总数的55.79%，右半结肠术后占23.71%，左半结肠术后占6.19%，直肠和小肠手术后占11.34%，其他腹部手术占3.09%。分析以上资料，讨论年龄、性别、低蛋白血症、糖尿病(只统计胃术后及结肠术后病例，因其他腹部手术所致PGS极少故暂不比较)及手术部位与腹部手术后PGS的相关性，结果显示(表1、2)：腹部手术后PGS的发生与年龄、性别、低蛋白血症、糖尿病均无相关性(P>0.05)，而与手术部位有明显相关性(P<0.01)。表1 不同因素与PGS发生的相关性(略)表2 腹部不同手术部位与PGS发生的相关性(略)
3 讨 论
腹部手术后PGS的原因较多，但机制尚不十分明确，可能与精神紧张、高龄、吻合口水肿、迷走神经切断、低蛋白血症等有关。胃术后PGS可能的机制为：①术后胃完整性被破坏，使食物失去原有的流出道，胃十二指肠的运动不连续，改变了原有的内环境，出现胃动力障碍及顺应性降低有关;②迷走神经切断后其紧张性降低使近段胃迷走神经控制丧失,担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱,导致液体排空加快;使远端胃减弱了胃窦部碾磨食糜的蠕动性收缩,引起固体食物排空延迟;引起小肠促动激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失,使胃窦压力波和十二指肠波分离,回推分解小颗粒能力减弱;由于波的延续性紊乱,导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟〔1〕。累及内脏植物神经从而抑制胃肠动力。③手术后造成的应激反应状态使胃肠激素的产生和调节作用出现异常，使胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和胆囊收缩素减少。④精神过分紧张,输出襻痉挛,吻合口水肿,低蛋白血症,饮食结构改变,变态反应,长期应用抑制胃肠运动的药物等。而非胃手术时胃的连续性未被破坏，迷走神经也未被损伤，可能是手术创伤激活抑制性交感神经反射系统。通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力;同时交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌收缩。另外应激状态下和静脉营养条件下,血糖明显增高,高血糖对胃动力有明显抑制作用,并与升高的程度呈正比〔2〕。通过本组观察，非胃腹部手术后PGS除上述原因外，手术时对胃的刺激及血管、神经的损伤和刺激可能是十分重要的原因。文献报道腹部手术后PGS发生率为0.47%～2.4%，胃术后PGS的发生率为0.3%～10%〔3～5〕，与本研究基本相符。张卓奇报道右半结肠术后占腹部手术的27.78%〔6〕，本研究中发生率略少。结肠术后的PGS发生比其他非胃手术远远高出，而右半结肠比左半结肠多，可能是因为右半结肠手术时，需切大网膜右半部分，有可能切断胃网膜右血管、血管弓及神经，对胃的刺激较大，不可避免的影响胃的肌电活动，而且主要集中在远端胃，与排空及运动有关，导致胃功能紊乱，胃排空延迟。左半结肠虽也切大网膜，但一般只切左半部分，可能只刺激胃大弯左半部分，对胃远端部分的刺激和血运、神经刺激较小，而较右半结肠术后PGS发生率低，胃结肠之间是否有直接或间接的功能之间的相互影响，目前尚无报道，仍需进一步研究。左半结肠术后PGS虽低于胃和右半结肠，但仍明显高于其他非胃手术发生率，可能是腹部其他手术对胃的刺激更小的缘故。
综上所述，腹部术后PGS与病人年龄、性别、低蛋白血症、糖尿病无明显相关性，与秦新裕〔7〕的报道相符，而与手术部位明显相关。胃手术发生率最高，而非胃腹部手术，术中对胃及胃远端血管损伤越大，对胃的刺激越强，术后对胃功能影响越大，PGS发生率也越高。
【参考文献】
1 秦新裕，雷 勇.胃肠动力研究现状和进展〔J〕. 中国普通外科杂志，2002;22(1)：27.
2 Ishiguchi T,Tada H,Nakagawa K, et al. Hyperglycemia impair antropyloric coordination and delays gastric emptying in conscious rats〔J〕. Auton Neurosci,2002;95(1-2):112.
3 王 东，谭 广，巩 鹏,等.胃大部切除术后胃瘫综合征的治疗〔J〕.中国普通外科杂志，2006;2(15)：157-9.
4 刘风林，邓进巍，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究〔J〕. 中华胃肠外科杂志，2002;5(4)：145-8.
5 蔡志民，刘全达，余佩武,等.术后功能性胃排空障碍的诊断和治疗25例临床分析〔J〕. 重庆医学，2003;32(6)：723-4.
6 张卓奇，李 中，于炳旗.右半结肠切除术后胃瘫治疗体会〔J〕.河北医药，2005;10(27)：765.
7 秦新裕，刘风林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗〔J〕.诊断学理论与实践，2006;1(5)：13-5.
