术中胆道造影384例分析

　　作者：史坚强，刘静，刘杨，周景华 作者单位：中国人民解放军第359医院普外科,江苏 镇江 212001

　　【摘要】目的：探讨胆道手术术中胆道造影的临床价值。方法：回顾性分析384例胆道手术患者术中胆道造影的临床资料。分为甲组(258例)：胆囊切除经胆囊管插管造影246例，胆总管穿剌造影12例;乙组126例：胆囊切除、胆总管切开探查、取石术手行术中T管造影。结果：甲组中具有相对胆总管探查指征者183例，造影阳性者22例，其中胆总管结石16例，肝内胆管结石3例，胆总管下端狭窄1例，假阳性2例;另75例无明确胆总管探查指征，胆道造影，阳性1例。乙组胆道结石104例，其中5例肝内胆管结石因病情不允许作进一步处理，明确有结石残留;其余99例取石后且认为结石已取尽，再行T管造影仍有结石残留25例;126例中假阴性3例，假阳性 1例。结论：胆道手术术中胆道造影可即时发现胆管残石，有利于提高治愈率，具有较好的临床应用价值。

　　【关键词】 胆总管探查术;胆道造影;治疗

　　Analysis of intraoperative cholangiography in 384 cases

　　SHI Jianqiang， LIU Jing， LIU Yang， ZHOU Jinghua

　　(Department of General surgery，No.359 Hospital of Chinese People's Liberation Army, Zhenjiang 212001，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To probe the clinical value of intraoperative cholangiography in cholangiooperation. Methods: The clinical data of 384 cases that suffered intraoperative cholangiography in cholangiooperation were retrospectively analyzed. A total of 258 cases were divided into group A. Cholecystectomy by intraoperative cholangiography was performed on 246 patients, and 12 patients had choledoch radiography. Other 126 cases were divided into group B receving cholecystectomy with exploration as well as Ttube cholangiography in lithotomy operation. Results: Relative indications for bilt duct exploration showed in 183 cases. A total of 22 cases showed positive response in radiology, including 16 cases with choledocholithiasis, and 3 with hepatolithiasis. One of the 22 cases had stricture of down common bile duct. There were 2 false positive cases, and other 75 cases without any relative indications for bilt duct exploration. One case showed positive response in radiology. There were 104 cases with biliary Calculi. The stones were cleared off in 99 cases. Other 5 cases had residual stones because of their poor physical condition. Residual stones still showed by Ttube cholangiography in 25 cases. There were 3 false negative cases and 1 false positive case among the 126 cases. Conclusions: Intraoperative cholangiography can find residual stones immediately, increase recovery rate and is worth clinic application.

　　[KEY WORDS] Exploratory choledochotomy; Cholangiography; Treatment

　　手术中胆道造影对指导手术，减少术中、术后并发症，提高医疗质量有一定意义，因此，已成为多数医院胆道外科的常规检查。我科1989～2009年共进行术中胆道造影384例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我科1989～2009年共进行术中胆道造影384例，男性159例，女性225例。年龄15～82岁，平均年龄51岁。胆囊切除经胆囊管插管造影246例，胆总管穿刺造影12例，共258例(甲组)。胆囊切除、胆总管切开探查、取石术后行术中T管造影126例(乙组)。

　　1.2 方法

　　(1)经胆囊管术中胆道造影：切除胆囊，胆囊管残端开口处插入细硅胶管，丝线结扎固定，松紧适中，再注入造影剂;(2)胆总管穿刺造影 ：胆总管细针穿刺抽出胆汁后直接注入造影剂;(3)经T管术中造影：胆道探查后放置T管，缝合固定后经T管注入造影剂。

　　2 结果

　　甲组具有相对胆总管探查指征者183例，造影阳性者22例，其中胆总管结石16例，肝内胆管结石3例，胆总管下端狭窄1例，假阳性2例，系将胆总管内气泡疑为结石。另75例无明确胆总管探查指征，做胆道造影74例阴性，1例阳性，经胆道探查见胆总管内有一枚0.5cm大小的胆固醇结石。

　　乙组胆道结石104例，其中5例肝内胆管结石因病情不允许作进一步处理，明确有结石残留。其余99例取石后且认为结石已取尽，再行T管造影仍有结石残留25例。126例中假阴性3例，术后T管造影复查及纤维胆管镜检查明确为胆总管下端结石，经T管窦道取出。分析造成假阴性原因可能为造影剂浓度太高，或结石较小且呈片状以致显影不清有关。另有1例假阳性，术中T管造影示胆总管下端梗阻，行纤维胆管镜检查见下端通畅，术后T管造影复查未见异常。

　　3 讨论

　　3.1 术中胆道造影的作用

　　3.1.1 避免不必要的胆道探查[1]

　　按传统的胆总管探查指征，阳性率仅为28%～50%，黄疸者仅33.2%。胆总管扩张者为40%，说明单靠临床指征，有许多病例要行不必要的胆总管探查。而术中胆道造影可使胆总管探查率从70%下降到20%。我们认为，有下列情况之一者应常规做术中胆道造影：(1)术前B超和静脉胆道造影均不能排除胆管结石;(2)有黄疸病史者;(3)有胰腺炎病史者;(4)化验检查ALP、γ-GT、ALT、AST升高者;(5)胆囊功能良好，胆总管直径在0.8cm以上或胆总管增厚者;(6)术中解剖不清或疑有胆道变异者;(7)对胆囊结石患者术中疑有结石进入胆总管者;(8)胆总管具有相对探查指征者，约有1/3胆总管探查阳性率时，应常规术中造影。慢性胆囊炎、胆囊结石可以引起胆总管扩张，单纯胆总管扩张并不意味着胆总管内必定有结石存在。我们认为，胆总管扩张而造影正常，并不需要作常规胆总管探查。甲组中有明确黄疸病史29例，仅7例造影阳性。本组有183例有相对胆总管探查指征，经术中胆道造影后，161例阴性，避免了探查，术后随访未见有结石残留，因此，术中胆道造影对于减少胆总管探查的盲目性是有意义的。

　　3.1.2 减少胆道残余结石的发生

　　我国肝胆管结石多见，术中胆道残余结石的发生率远高于国外，平均为41%。单凭手术探查胆道残余结石是不可靠的，因为结石易嵌顿于胆道下端囊状或憩室状部位，即使用一般探条、取石钳也不易发现。另外，外科医生常满足于胆道下端的通畅无阻而忽视上方的病变，这些结石待手术后压力降低，便进入胆道下端引起梗阻。因此，术中胆道取石后应常规作T管造影，以明确有无残余结石并及时处理，从而降低术后胆道残余结石。

　　3.1.3 预防医源性胆道损伤

　　胆道解剖变异较多，因此，胆道手术会有一定的损伤率。再者，部分病例因多次手术，局部粘连、解剖不清，增加了手术的难度和危险性。本组中虽有多例再次手术者，但通过术中造影，明确了胆道走向，因而术中无一例损伤胆道及其他脏器。此外，通过造影，尚可发现除结石以外的其他病变。本组发现胆道肿瘤5例，胆道解剖变异3例，胆道蛔虫1例，胆总管下端狭窄1例，均及时作了相应处理，充分显示了胆道造影的重要性。

　　3.2 注意事项

　　术中胆道造影方法简便，效果确切，在等待洗片的时候行胆囊切除，一般情况下并不延长手术时间。因此，在基层医院均可开展此项检查，但要取得顶期效果，又能最大限度减少并发症。除麻醉、放射、手术医生配合外，还必须注意以下几项:(1)造影途径以经胆囊管插管或经胆总管T管为好，不要轻易行胆总管穿刺造影，尤其对那些外观正常而壁又薄的胆管更要慎重。穿刺造影最常见的并发症是胆漏。因当针尖插人和拔出时向侧方移动，类似于解剖刀的斜缘而致胆管挫裂。如不作相应处理或处理不当，会引发胆漏。本组中行胆总管穿刺造影者，腹腔引流时间明显长于经胆囊管插管者。12例中有10例胆漏持续7d以上。其中1例形成局限性腹膜炎，导致胃排空功能障碍，后经多次手术，历时72d才好转。

　　(2)造影剂以30～40mL浓度为25%～30%的泛影葡胺为宜。浓度过高会影响对结石的观察，浓度过低结石不易显示[2]。在造影时注射速度不宜过快，压力保持在10～12cmH2O为好。压力过大可导致胆汁经肝窦进入血液系统，或经胰管返流，诱发胆管炎、胰腺炎，严重者导致内毒素血症或脓毒血症[3]。

　　(3) 经胆囊管插管的导管以直径1.8mm左右硅胶管为好，其质软富有弹性，且易于插入并便于固定。塑料管易老化变硬，有可能撕破胆囊管或戳破胆总管，因此不宜采用[4]。

　　胆道手术术中胆道造影可即时发现胆管残石，有利于提高治愈率，具有较好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　1 顾瑞香，刘学敏.术中胆道造影的临床应用价值的评价[J] .中国医疗前沿，2009,4(3):13.

　　2 陈利峰，郭小军，张勇，等.82例术中胆道造影分析[J]. 海南医学，2006，17(1)：8485.

　　3 刘慷，李波，龚建平.术中胆道造影110例分析[J] .西度医学，2009，21(6)：972.

　　4 刘瑞文.腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床应用[J].实用临床医药杂,2007,11(1): 63.