急性梗阻性化脓性胆管炎的内镜治疗

　　作者：吴微庆 作者单位：苏州市立医院(东区)普外科,江苏 苏州 215001

　　【摘要】目的：探讨急性梗阻性化脓性胆管炎在内镜(ERCP)下行乳头切开术的治疗效果。方法：将40例急性梗阻性化脓性胆管炎患者，随机分为ERCP组和对照组，每组各20例。对照组采用常规外科手术治疗，术中胆总管切开，并常规放置T管引流;ERCP组，术中判断乳头情况，采用针状刀电切。结果：ERCP组手术时间、平均住院天数显著低于对照组(P<0.05)。结论：内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎安全、有效，是首选的治疗方式。

　　【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎;内窥镜;逆行胰胆管造影术

　　Treatment of acute obstructive suppurative cholangitis under endoscopy

　　WU Weiqing

　　(Department of General Surgery，Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215001, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the treatment and feasibility of papillotomy for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC) under endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic(ERCP). Methods: Forty patients with AOSC were subjected to ERCP group and control group. The control group was treated with conventional surgery, in which a T shaped cordis was inserted inside after the common bile duct was cut open. For ERCP group, papillotomy was performed with electric knife. Results: The operation time, the average hospital stay of the ERCP group was significantly shorter than that of the control group; the difference between the two groups was significant. Conclusions: Endoscopic therapy is safe and effective for AOSC, thus can be considered as optimal treatment.

　　[KEY WORDS] Acute obstructive suppurative cholangitis; Endoscopy; Endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic

　　急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是引起老年患者急腹症的常见原因之一。由于老年人生理功能的减退，机体免疫力降低，同时伴随有原发基础病种类较多，易造成治疗上的困难。以往都采用急诊手术，但死亡率较高，我们采用ERCP下乳头切开术，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共40例，男性29例，女性11例，年龄57～79岁，平均74.3岁。其中胆总管结石伴急性化脓性胆管炎28例，单纯性胆总管结石12例。其中胆囊切除者3例，既往行胆总管切开取石者1例。

　　1.2 方法

　　40例患者随机分为两组，对照组(20例)：男性15例，女性5例，年龄(73.2±6.3)岁，体重(53.8±8.9)kg;ERCP组男性14例，女性6例，年龄(75.1±4.1)岁，体重(55.8±8.4)kg。两组差异无统计学意义，具有可比性。对照组采用常规外科手术治疗，术中胆总管切开，并常规放置T管引流。ERCP组，术中判断乳头情况，对结石嵌顿的肿大乳头，采用针状刀电切。针状刀切开时，先将乳头调整至内镜视野中央的理想位置，电刀出针3～5mm，用高频切割凝固混合电流。针状刀在乳头隆起处向下切开，用抬钳器上抬针刀，针状刀刺人乳头上方1112点隆起处，下降抬钳器，使针状刀纵行向下移动。针状刀电切应逐层，由上至下逆行切开嵌顿处。一旦切开松动，胆道内高压胆汁将结石冲出入十二指肠。乳头部狭窄或胆总管下段狭窄的病例如在切口内发现管口样结构及胆汁溢出，及时插管，在切开的乳头前壁所形成的夹角处、胆汁溢出处或切开组织黄染部位寻找胆总管开口，试行插管，乳头视野不清楚时，先冲洗切口，再寻找胆总管开口。胆总管插管成功后，先低压注入造影剂行胆道造影，证实后抽出脓性胆汁，进行细菌培养和药敏试验。根据具体情况，再使用弓形刀进一步切开，经取石篮取出结石。

　　1.3 统计学处理

　　数据以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　ERCP组手术时间、平均住院天数显著低于对照组，组间比较差异有显著性意义(P<0.05)。两组治疗后1周血清总胆红素水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两组手术时间、平均住院天数、血清总胆红素水平比较(略)

　　ERCP组20例患者中l9例取石成功，其中1例患者于切开后嵌顿结石自行掉落十二指肠内，16例1次取石成功(包括切开后结石自行掉入十二指肠)。l例切开后创口少量渗血，喷洒1∶10000肾上腺素后血止，无其他并发症发生。13例患者于术后24h内腹痛消失或明显减轻，7例发热患者中6例于3d内体温降至正常。胆汁细菌培养15例阳性，细菌以大肠埃希菌、副大肠杆菌、金葡菌等为主，细菌敏感的抗生素依次为头孢曲松钠、环丙沙星、庆大霉素等。

　　3 讨论

　　AOSC是常见的胆道急危重病，病因是胆管急性梗阻和细菌感染，死亡率高。传统的外科处理方法是及时行胆总管切开减压引流排脓或行胆总管十二指肠吻合术或胆囊造瘘术，近期亦有行经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)术者，但此类操作对患者损伤大，术后恢复慢，对某些全身状况差的患者手术风险极大，而且传统的开腹手术还可能发生腹腔感染、伤口感染、残留结石等[1]。对于多次胆道手术后的患者，由于腹腔内的广泛粘连，开腹手术难度较高，易损伤周围脏器。采用内镜下治疗急性梗阻性胆管炎，创伤小，住院时间短，患者痛苦少，符合现代医学治疗发展方向。

　　急诊内镜下治疗急性化脓性胆管炎由于能迅速解决胆道压力过高及防止感染，患者病死率目前已降到2.7%～6.8%。当出现十二指肠乳头梗阻性病变时，常规内镜操作往往无法完成，而利用针状刀或弓形刀行乳头开窗术，重建乳头开口，提高了内镜诊断、治疗胆胰疾病的成功率。乳头开窗术是微创治疗技术，创伤小、恢复快，尤其是对老年、病情较重的患者以及伴有其他脏器功能损害的患者，行ERCP失败后采用乳头开窗技术优点更加突出，是一种安全、有效的胆管微创手术，可明显提高ERCP成功率，其成功率为94.0%～99.5%，并发症的发生率与普通的ERCP相似，是临床上ERCP选择性插管困难时的首选方式[2]。对于结石大、多，术中碎石或难以1次取净患者，行鼻胆管引流，以防止结石碎片嵌顿继发胰腺炎，经引流管用庆大霉素加生理盐水冲洗胆管，使细小泥沙结石自然排出，可减少或避免由于手术中造影压力过大以及结石碎片残留引起的胆管炎或胰腺炎。保证治疗的有效性和彻底性。本组资料显示，ERCP组取石和常规开腹手术相比具有手术时间短、创伤小，患者恢复快的优点，值得临床推广应用[3]。

　　总之，AOSC患者急诊行ERCP术，术中行乳头切开术及取石是一种简便有效的胆道减压引流措施，具有无创伤、入路合理、易护理及便于临床观察等优点。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术出版社，1998.219220.

　　2 陈志坦，孔文涛，王川，等.经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石298例分析[J].中华消化内镜杂志，2003，20(3):281282.

　　3 陈虹.全程护理干预在内窥镜诊治化脓性胆管炎中的临床应用[J].实用临床医药杂志,2008,4(1):5152.