34例重症急性胰腺炎的外科治疗

　　作者：莫雄 作者单位：广东省雷州市人民医院，广东 雷州 524200

　　【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。方法:对34例重症急性胰腺炎患者临床资料进行回顾性分析，34例中非手术治疗20例，手术治疗14例。结果:非手术治疗治愈率为85.0%,病死率为15.0%;手术治疗治愈率为78.6% ,病死率为21.4%。结论:掌握手术适应证进行及时外科治疗是SAP的重要治疗手段，同时配合非手术治疗是提高SAP治疗的关键。

　　【关键词】 重症急性胰腺炎;手术;综合治疗

　　Surgery for 34 severe acute pancreatitis patients

　　MO Xiong

　　(People's Hospital of Leizhou, Leizhou 524200, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the surgical treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods: Clinic data of 34 SAP patients were analyzed retrospectively, including 20 cases with nonsurgical treatment and 14 cases with surgery. Results: The cure rate was 85% in nonsurgical treatment group, with mortality rate of 15%; while in surgery group cure rate was 78.6%, with mortality of 21.4%. Conclusions: Surgical indications and timely treatment are important for treating SAP, Besides, nonsurgical treatment is also the key to improve efficiency of SAP treatment.

　　[KEY WORDS] Severe acute pancreatitis; Surgery; Combination therapy

　　重症急性胰腺炎(SAP)指急性胰腺炎伴有脏器衰竭和/或局部并发症，如坏死，脓肿及假性囊肿等。本病属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。随着医疗水平的提高，SAP也趋于内科保守治疗，但手术治疗仍是必不可少的。本文对我院1995～2007年收治的34例SAP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组34例SAP患者，男性18例，女性16例。年龄28～67岁，平均40.5岁。其中胆源性26例，暴饮暴食6例，不明原因2例。34例均突发上腹部疼痛及不同程度的腹膜炎体征，经生化、CT或B超等检查证实为SAP。临床诊断均符合《急性胰腺炎的诊断与分级标准》(1996年方案)[1]。其中腹膜炎体征30例(88.23%)，血、尿淀酶升高18例(52.94%)，白细胞计数升高(>20×109)12例(35.29%)，伴休克15例(44.12%)，呼吸困难7例(20.59%)，腹腔穿刺有血性腹水者19例(55.88%)，血糖升高者13例(38.23%)。

　　1.2 治疗方法

　　采用综合治疗措施以及手术治疗和非手术治疗的合理选择及有机衔接。

　　1.2.1 非手术治疗

　　非胆源性胰腺炎全部采用非手术治疗，参照中华医学会腺外科学组SAP诊治草案[2]，主要措施为：(1)禁食及胃肠减压，抑制胰腺分泌。(2)纠正低血容量，维持水、电解质平衡，保证胃肠外营养支持。(3)解痉镇痛：使用阿托品、杜冷丁或异丙嗪联合使用，还可减少胰液分泌。(4)抗生素应用：一旦确诊为SAP即可预防性给予抗生素治疗。抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等3大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。注意有无真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。(5)血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。(6)导泻疗法：临床上常使用硫酸镁或泻下中药经胃管灌注。(7)预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。(8)可选择性应用免疫增强剂以减轻患者全身存在的炎症。

　　1.2.2 手术治疗

　　(1)胰包膜切开术：以达到减压之目的，改善血循环，从而使坏死组织不再进行扩展与加重;(2)胰腺坏死组织清除术：采用钝性钳夹法或用吸引器吸除法，将坏死组织清除，并在胰床、小网膜囊、双膈下以至双侧盆腔置管引流，手术时决不可强行分离、解割;(3)若胆道梗阻或胆道感染时，可行胆囊切除、胆总管切开引流术;(4)若坏死感染严重者，需做胃造瘘及空肠营养性造瘘，必要时创面部分敞开[2]。

　　术后应加强基础护理，应用抗生素预防感染，同时可在对症支持治疗的基础上辅助中药保留灌肠或空肠造瘘饲药，以加强营养支持。

　　2 结果

　　本组患者非手术治疗20例，治愈率为85.0%(17/20)，病死率为15.0%(3/20);手术治疗14例，治愈率为78.6%(11/14)，病死率为21.4%(3/14)，其中1例因术后腹腔感染而死亡，2例因多器官功能障碍综合征(MODS)而死亡。

　　3 讨论

　　SAP是临床上危重症之一，发病凶险，表现复杂，变化快，病程进展迅速，容易引起多器官功能衰竭，在诊疗水平日益提高的今天，仍保持相当高的病死率和并发症发生率。SAP的疗效取决于两点，其一是就诊时病情的轻重和病程的长短，其二是治疗方案的选择。后者争论颇多，焦点集中于早期手术还是尽可能保守治疗[3,4]。根据临床资料及治疗经验，笔者认为SAP治疗，不能单纯选择非手术或手术治疗，应该结合患者的症状、体征及病情发展的情况，慎重制定治疗方案，合理将两者结合起来。

　　SAP手术治疗应正确掌握手术时机和指征，坏死感染采用手术治疗是“个体化治疗方案”的核心，感染的诊断需结合临床和增强CT扫描以作出判断。根据近年来专家的一致认识，爆发性胰腺炎尚未发生感染，也应尽早进行手术治疗。由于其在发病后72h内处于危重状态，常伴有严重腹胀、腹膜炎刺激征或难以纠正的休克，并很快发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，若单纯采用非手术治疗死亡率极高，因此，手术治疗起到了决定性的作用。此时的手术治疗主要是通过减压、引流放置以减少毒素的吸收，缓解腹膜内高压，从而使多器官功能障碍逐步恢复[5]。对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或者有化脓性胆管炎者应当立即行手术，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因。

　　SAP可引起多种并发症的发生，如：胰性脑病、ADRS、急性肾功能衰竭(ARF)、胰腺坏死、胰腺假性囊肿、糖代谢异常等。改善胰腺微循环障碍、纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质平衡，全胃肠外营养支持疗法，预防腹腔和胰腺感染是防治SAP各种并发症的重要手段[6]。

　　目前，SAP的治疗仍然需要不断的总结和改进，并根据患者病情的状况，采取行之有效的“个体化治疗方案”，提高病患的治愈率。

　　综上所述，SAP早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗，无菌性坏死采用非手术治疗，胰腺和/或胰周坏死合并感染宜行手术治疗，并有赖于非手术和手术综合治理的措施，可大大提高SAP治疗的疗效。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的诊断与分级标准(1996年方案)[S].中华外科杂志,1997,35(12):773775.

　　2 张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志,2001,39(12): 963964.

　　3 郭仁宣，高广义,杨茂栋，等.急性出血坏死性胰腺炎术后并发症的防治[J].中国实用外科杂志,1996,16(3)：549550.

　　4 刘胜利,陈峰,陈怀江,等.重症胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志,1995,33(9)：545547.

　　5 张圣道,雷若庆.重症急性胰腺炎的外科治疗[J].胃肠病学,2002,7(4):8182.

　　6 丁霞芬.重症急性胰腺炎的治疗与护理进展[J].实用临床医药杂志,2007,3(3): 9295.