腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术疗效对比

　　作者：智慧 作者单位：贵州省黔南布依族苗族自治州人民医院普外科，贵州 都匀 558000

　　【摘要】 目的：比较腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)与传统剖腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)的临床疗效。方法：将156例阑尾炎病例随机分成两组，一组72例行LA，另一组84例行OA，比较两种术式的手术时间、平均住院费用、住院时间，切口长度、术后镇痛剂应用、术后6h开始下床活动、术后24h内肛门排气例数、放置引流管率、切口感染等指标。结果：LA组的术后24h内肛门排气时间、放置引流管率、切口感染、平均住院时间、切口长度、粘连性肠梗阻、镇痛剂应用例数、术后6h开始下床活动例数与OA组比较，差异均有统计学意义(P<0.05);而两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);LA组住院费用较OA组明显增高(P<0.05)。结论：LA与OA比较，有手术损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，可作为大多数阑尾炎的首选手术方式。

　　【关键词】 阑尾炎 腹腔镜 阑尾切除术

　　Comparison on the Effect between the Laparoscopic Appendectomy and Traditional Appendectomy

　　ZHI Hui

　　General Surgery Department，The Peoples Hospital of Qiannan Buyi and

　　Miao Races Prefecture Autonomous,Duyun,558000,Guizhou,China

　　【ABSTRACT】 Objective:To compare the laparoscopic appendectomy(LA)and traditional appendectomy(TA)in their disadvantages and advantages.Methods:Patients with appendicitis were divided into two group randomly，for one group(n=72),patients were treated with LA and for the other group(n=84),patients were treated with traditional appendectomy(TA),The clinical effects of the two groups were compared.Results:The following index showed significant difference between the two groups(P<0.05),there was no significant difference in operation duration between the two groups(P>0.05),the hospital cost of LA group was significantly higher that of OA group(P<0.05).Conclusion:Compared with OA，LA has the advantages of little hurt，gentle painess,quick recovery and short hospitalization.And also,there was less complication.

　　【KEY WORDS】 Appendicitis,Laparoscopes,Appendectomy

　　德国Semmly教授1981年完成首例腹腔镜下阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)但一直未能像其他腹腔镜手术那样得到广泛应用，原因有很多。很多外科医生认为他们能用很小切口及传统的方法完成阑尾切除术并很快恢复，还有一些病人认为LA费用较高且不愿接受全身麻醉。我们从2003.1～2007.12月，随机选择两组阑尾炎病例分别采用腹腔镜手术或开放手术，通过比较两种手术的方法，探讨腹腔镜手术在阑尾炎治疗中的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 根据临床症状、体征、实验室检查为急性或慢性阑尾炎、阑尾穿孔患者。摒除妊娠6个月以上的阑尾炎、阑尾周围脓肿及不能耐受气腹或全麻者。在手术前向患者及家属详细说明两种手术方式的优缺点和费用，征得患者及家属同意后，将156例患者采用以入院时间单双号法随机分为LA组和OA组。LA组72例，男55例，女17例;年龄5～70岁，平均34岁;慢性阑尾炎30例，急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎15例，急性坏疽性阑尾炎5例;白细胞<15×109/L 35例，>15×109/L 37例。OA组84例，男64例，女20例;年龄6～65岁，平均36岁;慢性阑尾炎32例，急性单纯性阑尾炎25例，急性化脓性阑尾炎21例，急性坏疽性阑尾炎6例;白细胞<15×109/L 39例，>15×109/L 45例。LA组发病至手术时间为27.1±11.2h,OA组为26.5±10.1h,两组患者均可行右下腹麦氏切口和适合腹腔镜手术，两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 手术方法 OA组在硬膜外麻醉下实施手术;LA 组在全麻下手术。手术方法：全身麻醉，患者取平卧位头低30°，左倾15°，脐右缘切开10mm穿刺孔为观察孔，脐与趾骨联合连线中点3mm穿孔为副操作孔，右侧腹直肌外侧缘与脐水平线交点5mm穿刺孔为主操作孔。脐右缘切开10mm切口，造气腹，将气腹压力设为12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa),小儿患者用10～12mmHg，气腹完成后，置入腹腔镜找到阑尾后，用1把3mm抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，用超声刀“防波堤”技术凝固阑尾系膜至阑尾根部，对较大的阑尾动脉先用小功率3档，充分凝固至蜡黄色后再离断，以保证充分止血。阑尾系膜处理完成后，先用分离钳轻轻夹住阑尾根部，以挤压开该部可能存在的粪石，Roeder结套入阑尾根部结扎。距根部0.5cm超声刀凝固、离断阑尾。如果根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时，可作根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流胶管。阑尾残端无需消毒，不做包埋。将阑尾置入自制标本袋内，再将阑尾和标本袋一同取出，防止污染穿刺口而导致化脓感染。

　　1.3 观察指标 严格记录患者手术时间，术后镇痛剂应用，6h开始下床活动、24h内肛门排气例数、平均住院时间、术后近期并发症、住院费用、放引流管及切口感染情况。

　　1.4 统计学方法 统计学采用SPSS 12.0统计学软件。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。组间计量资料之间比较采用t检验，计数资料之间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组术中情况比较 LA组的手术时间与OA组比较，差异无统计学意义(P>0.05);LA组的切口长度及放置引流管率与OA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 两组手术情况比较表2 两组术后情况比较注：与OA组比较，*P<0.05

　　2.2 两组术后情况比较 LA组的平均住院费用、平均住院时间与OA组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。LA组的术后镇痛剂应用例数、术后6h开始下床活动例数与术后24h内肛门排气例数与OA组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　外科微创手术是21世纪的主旋律，是传统外科的一场深刻的外科技术革命[1]。随着腹腔镜技术发展，近年来，越来越多的人认识到LA的优越性[2]。LA比OA具有明显的优点;①手术切口小，腹壁几乎不留疤痕，视野宽阔，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，对特殊病人无需扩大创口而增加损伤;②手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低;③剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜下则较容易、彻底，并能直视下局部冲洗腹腔，术后一般无需置腹腔引流管;④LA手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，少引流物留置，术后肠粘连机会少;⑤疼痛轻，恢复快，住院时间短;⑥腹腔切口分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要;⑦虽然LA较OA费用有所增加，但综合各方面的因素与整体费用并不一定比OA高;⑧阑尾炎误诊率较高，Thompron统计阑尾炎阴性剖腹率为7%～28%，尤其在年青女性[3]，而LA可先采用电视腹腔镜检查以明确诊断，从而避免了阑尾炎的误诊、误切。对小儿LA，我们没有经验，杨庆堂等[4]报道腹腔镜手术在小儿阑尾切除术上也具有同样优点。本研究LA组无一例发生切口感染，而OA组有9例(10.71%)发生切口感染。钱立元等[5]报道LA的切口感染发生率约1.3%,而OA为11.2%，两者差异有统计学意义，本文结果与其一致。术后粘连性肠梗阻与局部炎症、手术后损伤、切口异物、术后长时间卧床等因素有关[6]。因此，术后早期活动可预防此症的发生。LA将手术创伤(包括对肠管浆膜的损伤)降到很低的程度，术后患者创口疼痛轻，下床活动早，故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于OA 。本文结果亦提示LA组粘连性肠梗阻的发生率明显低于OA组，LA术中能彻底冲洗腹腔，减少毒素残留吸收，减少引流管放置时间或者不放置，缩短疗效及住院时间。但目前LA仍有其局部限性，不能完全代替开腹手术，下列情况必须及时行开腹手术 ①有下腹手术史，腹腔粘连严重的;②阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理;③阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清;④阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难;⑤阑尾恶性肿瘤;⑥发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管;⑦阑尾周围脓肿形成或炎性包块;⑧阑尾动脉出血难以控制;⑨妊娠;⑩心肺主要脏器功能障碍者。本研究对LA进行了3方面技术改进：①用超声刀处理阑尾动脉和阑尾系膜。超声刀止血效果好，可以安全凝固2～3mm的血管，实际工作中闭合血管亦有粗至5mm的血管，同时可以切割骨组织以外任何人体组织，只损伤周围1mm的组织，组织损伤极小，可以分离靠近主要脏器处的组织而不会损伤主要脏器。另一方面少烟、少痂使腹腔镜手术视野更清晰，缩短手术时间，且无电流通过人体使手术更安全，减少并发症的发生。随着腹腔镜手术的广泛开展，超声刀在腹腔手术中已经显示出很大的优势，本研究中使用超声刀处理阑尾动脉和阑尾系膜，止血确切，无术后出血病例;②笔者应用3mm迷你腹腔镜器械,全部切口长度相加只有1.8cm。3mm的器械对腹壁的损伤与针相仿，无肌肉撕裂伤，皮下各层组织只是被挤开没有切断，伤口不需缝合与拆线，伤口小无张力，愈合迅速。本组术后2～4个月查腹壁伤口，手术的痕迹已不易辨认，美容效果明显优于普通腹腔切除手术;③用避孕套做自制标本袋，将阑尾置于标本袋取出，避免与创口接触，减少创口感染机会，本组无创口感染病例。

　　LA较OA具有创伤小、恢复快、并发症少，除治疗外还能进行腹腔探查等到优点，超声刀、迷你腹腔镜器械和自制标本袋的应用又使LA技术日臻完美，LA技术正逐渐成为急慢性阑尾炎首选手术方式，但目前还不能完全代替OA。

　　【参考文献】

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　　4 扬庆堂,姚干,李宇洲，等.腹腔镜及开腹手术治疗小儿急性阑尾炎疗效比较[J].第四军医大学学报，2006,27(2)：100

　　5 钱立元，吴君辉，罗宏武，等.腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨[J].中国内镜杂志，2002，8(1)：7172

　　6 吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生版社,2003.496