肠系膜静脉血栓形成16例临床分析

　　作者：牛兆建，孙振青，周岩冰　(青岛大学医学院附属医院普外科，山东 青岛 266003)

　　[摘要]目的 探讨肠系膜静脉血栓形成的病因、临床表现及诊断、治疗。方法 回顾性分析我院1993～2002年收治的16例肠系膜静脉血栓形成病人的临床资料，重点分析病因、临床表现及诊疗方法。结果 16例病人中，5例为腹部手术后发生肠系膜静脉血栓，其中肝硬化脾切除术后发生者4例。16例病人均有不同程度的腹痛。14例病人行手术治疗，其中12例病人行小肠部分切除术;2例病人经CT证实为慢性肠系膜静脉血栓形成，给予抗凝溶栓治疗。4例病人死于肠坏死、中毒性休克，12例病人术后恢复良好。结论 肠系膜静脉血栓形成与腹部手术、高血凝状态、高血压及门脉高压症有关。早期治疗可取得较好的疗效。

　　[关键词] 肠系膜静脉;血栓形成;诊断;治疗

　　MESENTERIC VENOUS THROMBOSIS: A CLINICAL ANALYSIS OF 16 PATIENTS

　　NIU ZHAO-JIAN， SUN ZHEN-QING， ZHOU YAN-BING

　　(Department of General Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo discuss the etiology， manifestations， diagnosis and therapy of mesenteric venous thrombosis(MVT). MethodsThe etiology， manifestations， diagnosis and therapy of 16 patients with mesenteric venous thrombosis hospi-talized from 1993 to 2002 in our hospital were analyzed retrospectively. ResultsOf this 16 patients， five got MVT after abdomi-nal operation， in which， four after splenectomy due to cirrhosis of liver. Fourteen of them received partial resection of the small in-testine Two were confirmed as having chronic MVT by CT， and anti-coagulation therapy was given. Four died of intestinal necrosis and toxic shock. ConclusionThe etiology of mesenteric venous thrombosis is related to abdominal surgery， hyper-coagulation state， high blood pressure and portal hypertension. Early treatment can achieve good effect.

　　[KEY WORDS]mesenteric veins; thrombosis; diagnosis; therapy

　　肠系膜静脉血栓形成是一种在临床上较为罕见的肠系膜血管阻塞性疾病，其临床表现往往缺乏特异性。我院1993～2002年收治肠系膜静脉血栓形成病人16例。现对其病因、临床表现及诊疗方法进行探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 16例病人中，男12例，女4例;年龄17～68岁，平均41.5岁。病程4 h～1月。5例病人为腹部手术后发生肠系膜静脉血栓，其中因肝硬化门静脉高压症行脾切除术者4例。既往曾患下肢静脉血栓形成2例。并发高脂血症、高血压者3例。

　　1.2 临床表现 16例病人均有不同程度的腹痛。3例病人有慢性腹痛病史，持续时间15～30 d，其中2例经CT证实为肠系膜上静脉血栓形成，有肠道功能紊乱及肠梗阻表现。其余病人发病较急，腹痛剧烈，较早出现 腹膜刺激征，腹腔穿刺9例病人抽出血性腹水。

　　1.3 实验室及辅助检查 急性发作病人可有白细胞计数升高及血细胞比容升高的血液浓缩表现。6例病人腹部X线平片可见肠腔胀气，宽大液平。2例病人行CT检查诊断肠系膜上静脉血栓形成。2例病人行选择性肠系膜上动脉造影证实为肠系膜上静脉血栓形成。

　　1.4 诊断及治疗 14例病人行手术治疗，其中4例术前诊断明确，10例拟诊为急性坏死性胰腺炎、肠扭转及肠绞窄而行剖腹探查手术。13例术前有腹膜刺激征病人，手术中发现静脉血栓多从小肠系膜处血栓形成开始，逐渐向回流的静脉发展蔓延，其中12例行不同程度肠切除术，切除范围50～300 cm;1例病人剖腹后发现小肠广泛坏死而放弃手术。2例未手术病人经CT诊断明确后行选择性肠系膜上动脉造影，经肠系膜上动脉插管行局部治疗。所有病人术后均应用肝素治疗，剂量为每12 h皮下注射5 000 U，后改为口服华法令等抗凝药物。

　　2 结果

　　本组16例病人，12例病人存活，术后恢复良好;4例病人死亡，死亡原因为肠坏死、中毒性休克。存活病人经随访未有复发。

　　3 讨论

　　3.1 病因 肠系膜静脉血栓形成发病原因分为原发性和继发性两种[1]。既往报道原发性肠系膜静脉血栓形成所占比例约55%，而近年来由于对抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ、蛋白S以及蛋白C等物质的认识的深入，原发性肠系膜静脉血栓形成发生率降至19%[2]。存在已知的易患因素的肠系膜静脉血栓形成，称为继发性肠系膜静脉血栓形成。继发性肠系膜静脉血栓形成发生与肝硬化脾切除术、高凝状态(如既往有下肢静脉血栓形成病史)、腹部手术后、恶性肿瘤及口服避孕药物有关。ROBERT等[3]报道，42%的肠系膜静脉血栓形成病人存在血液高凝状态，腹部手术与高凝状态是继发性肠系膜静脉血栓形成最常见原因。另外，某些血液系统疾病，如蛋白C及蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、异常纤维蛋白血症、真红细胞增多症等与本病也有一定的关系。在本组16例病人中，腹部手术后出现肠系膜静脉血栓者5例( 31.25% )，其中因肝硬化门脉高压症行脾切除术后4例(25.00%);另外并发高脂血症、高血压病人3例(18.75%);存在高凝状态、既往有下肢静脉血栓形成者2例(12.5%)。提示门脉高压症手术后应高度重视病人的抗凝治疗，并长期服用抗凝药物，密切随访，出现类似的临床表现时应想到有并发肠系膜静脉血栓的可能性。门脉高压症手术后发生肠系膜静脉血栓的可能原因如下:①肝硬化导致门静脉血流缓慢;②手术后血液处于高凝状态;③脾脏切除术后，血小板数量增多。3例并发高血压、高脂血症的病人，最初的表现为慢性腹痛，病史最长可达1月余，多由于肠系膜静脉淤血造成，对于此类病人，在排除其他病变时，应考虑本病的存在。

　　3.2 临床表现及诊断 肠系膜静脉血栓形成病人起病时间不一，病程在几日至数月之间。腹痛往往是肠系膜静脉血栓的最初表现症状，90%以上病人可出现。然而，不同病人腹痛的时间、性质及位置并不相同。本组3例病人腹痛表现为慢性消化不良症状，持续约1月。

　　MATHEWS等[4]报道，27%的肠系膜静脉血栓形成病人病程超过1月，50%的病人可有恶心、呕吐等 消化不良症状。血便可为肠系膜静脉血栓形成病人的晚期表现。肠系膜静脉血栓形成病人腹部体征随病情的发展变化而不相同，可反映病期及肠缺血的程度。早期往往表现为轻微的腹部体征，与强烈的腹痛不符。随着病情的发展，腹膜刺激征表现逐渐明显，可出现移动性浊音;腹腔穿刺抽出血性腹水有诊断作用，本组病人中9例腹腔穿刺抽出血性腹水。急性肠系膜静脉血栓形成病人往往缺乏特异的症状、体征及实验室辅助检查指标，诊断较为困难，多因出现腹膜炎症状而行剖腹探查，在手术中明确诊断。作者认为腹腔穿刺对本病的诊断有一定意义，但尚需排除出血坏死性胰腺炎、肝癌并出血以及肠绞窄等其他可导致肠坏死的疾病。选择性肠系膜上动脉造影是一种兼有诊断和治疗作用的方法。文献报道，如果在肠管缺血坏死之前诊断出肠系膜上静脉血栓形成，溶栓治疗可以作为外科手术的替代选择，经肠系膜上动脉灌注尿激酶是一种合理有效的治疗方法，但必须经影像学检查无肠坏死的征象[6]。肠系膜静脉血栓形成病人的病理改变不仅仅是静脉淤血，往往伴有系膜动脉的痉挛。肠管由早期的淤血性缺血发展成为混合性缺血，导致肠缺血的程度加大。通过肠系膜上动脉注射罂粟碱可以一定程度减轻系膜动脉的痉挛，增加血供。本组2例慢性肠系膜上静脉血栓形成病人通过溶栓治疗后痊愈出院。动脉造影还可证实血栓形成后侧支循环建立情况，为下一步治疗提供参考。90%的慢性肠系膜上静脉血栓形成病人经CT检查可明确诊断[7]，尤其是慢性肠系膜上静脉血栓形成的病人。本组病人中2例经CT诊断证实，表现为受累小肠肠壁水肿增厚，肠系膜上静脉管径增粗，静脉腔内有附壁血栓。血常规表现为白细胞、血红蛋白及血细胞比容升高的血液浓缩表现[8]。肠系膜上静脉血栓形成的诊断关键在于提高对本病的认识。对于急腹症病人，疑诊为肠绞窄且有下列情况时，应考虑本病:①高龄，既往有冠心病、高血压及高脂血症等情况;②存在血液高凝状态的因素，如下肢静脉血栓形成、血小板增多症以及恶性肿瘤病人;③门脉高压症曾行脾切除术或局部静脉注射硬化治疗;④腹膜、盆腔炎症或其他手术病史;⑤其他:并发免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等，或长期口服避孕药物等。

　　3.3 治疗 慢性肠系膜静脉血栓形成病人经CT诊断明确后可行选择性肠系膜上动脉造影。我们认为，对于出现腹膜炎体征的病人应及早实施剖腹探查手术，避免过多的特殊检查而耽误病情。然而，部分肠系膜静脉血栓形成的病人经诊断明确后不发生小肠坏死，无腹膜炎体征，此类病人的小肠静脉回流可通过侧支循环建立，非手术疗法即应用肝素、尿激酶等药物行抗凝、溶栓治疗有一定效果。我们推荐应用低分子肝素治疗。保守治疗过程中要密切观察病人的腹部体征，如出现腹膜炎或肠坏死等征象应立即行手术探查。肠切除手术的切除范围文献报道不一，由于60%的肠系膜静脉血栓复发病人复发部位位于吻合口，所以，肠切除时应对受累肠段及系膜作广泛的切除。然而，最近由于肝素等抗凝药物的应用，普遍认为只需切除病变的肠管即可。有报道认为，对病人可实行二次剖腹探查手术[8]，即在手术后24～48 h后再次探查了解局部有无血栓形成。二次探查的目的是为了等待坏死和存活的肠管之间出现明确的界限，而且为制定支持性措施使更多肠管恢复生机留出时间。如果全部或大部分小肠伴或不伴有部分右半结肠发生明显的梗死，则处理颇为棘手。不切除病变将导致病人早期死亡，而切除所有受累肠管必然引起短肠综合征及其伴随问题。应考虑尽可能使血管再通、减少肠段切除范围以降低短肠综合征的发生率[8]。本文病人均切除距坏死肠管上下10 cm的小肠及系膜，同时应用肝素等药物抗凝治疗后，均 无复发。本组1例病人在小肠切除过程中，血栓不断蔓延，术中及时全身应用肝素，见小肠静脉血栓明显好转，停止蔓延趋势，切除小肠约300 cm，术后病人恢复良好。我们认为肝素在术中诊断小肠坏死时应及时应用。另外，罂粟碱在选择性肠系膜上动脉造影过程中应用可缓解动脉痉挛。如果肠系膜上静脉血栓形成诊断明确，可考虑应用Forgaty导管取栓，同时应用抗凝治疗。

　　[参考文献]

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　　[5] 宋明，张仲良，王宇. 肠系膜静脉血栓形成10例报告[J].中国实用外科杂志，2002，22(1):59.

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　　[8] 唐坚，刘骅，曹晖. 急性肠系膜静脉血栓形成的诊治体会[J].中国现代外科学杂志，2004，1(5): 418-419.