克罗恩病外科治疗33例分析

　　作者：顾汉信 作者单位：苏州市立医院北区普外科， 江苏 苏州 215008

　　【摘要】 目的 探讨外科治疗克罗恩病(CD)的相关情况。方法 对1999-2008年外科治疗33例CD患者的临床资料进行回顾性分析。结果 克罗恩病(CD)好于青壮年，慢性起病，误诊率高;临床表以腹痛、腹泻为主;肠梗阻以及腹部包块为其主要并发症。术后缓解25例，有效3例，复发5例。结论 克罗恩病临床表现呈多样化，不具备典型性而易误诊。手术治疗只是该疾病治疗中的一个环节，制定合理治疗方案，方能取得满意治疗效果。

　　【关键词】 克罗恩病;外科治疗

　　克罗恩病(Crohnps disease,CD)是一种原因不明的慢性非特异性炎性胃肠道病，由于缺乏特异性的临床表现，往往容易造成误诊。近年来我国CD发病率呈逐渐升高趋势[1]，但随着人们对克罗恩病临床、病理特征认识的不断加深，克罗恩病外科治疗的观点和手术策略越来越被临床外科医师所重视。本文收集我院1999—2008年间手术治疗33例CD患者的临床资料,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集1990年1月至2008年12月我院手术治疗CD患者33 例，其中男17 例,女16 例,年龄10～70 岁,平均38 岁;高发年龄在20～40 岁之间，占60.6%(20/30)。

　　1.2 临床表现 临床主要表现腹痛28 例;表现腹泻20 例。临床体征表现有腹部肿块11 例，血便 7例;有肛周病变3 例;伴有肠外表现的2 例。

　　1.3 病变部位 小肠单独受累20 例，结肠单独受累5 例，小肠、大肠同时受累7 例;食道、小肠、大肠同时受累1 例。以回肠末端及结肠受累最多见。

　　1.4 诊断及误诊情况 33 例手术患者中，术前就明确诊断为CD者为仅8 例，而误诊(指术前未明确诊断为CD，而术后明确诊断为CD者)25 例。误诊疾病有：肠梗阻、肠道肿瘤、急性阑尾炎、消化道出血、溃疡性结肠炎及肛瘘等。而其中误诊为肠梗阻最常见。

　　1.5 手术情况 本组手术病例中急诊手术12例，择期手术21例：其中小肠部分切除18例，回盲部切除术5例，小肠结肠短路术2例，右半结肠切除术3例，左半结肠切除术2例，全结肠切除术1例。同时行阑尾切除术7例。

　　2 结 果

　　本组病例均为病理证实为克罗恩病。术后均得到随访，根据简化CDAI评分标准判断疗效。术后缓解25 例，有效3 例，复发5 例。

　　3 讨 论

　　克罗恩病是一种慢性肉芽肿性疾病，可以累及胃肠道任何部位，但大多好发于右半结肠和末端回肠，由于其临床表现复杂多样，缺乏特异性，给床诊断造成一定的困难，导致误诊率较高。本组病例中仅有8 例明确诊断为CD。准确率仅为24.2%(8/33);而误诊率却高达75%(25/33)。分析8 例术前能明确诊断，主要是根据病人有慢性腹痛、腹泻、营养不良等临床表现，结合钡餐检查及纤维结肠检查得以正确诊断。而误诊病例中，肠梗阻、腹部包块、急性阑尾炎、肠道肿瘤是误诊的主要原因。本组资料可见，术前诊断为肠梗阻而行手术探查的病例达20 例之多，这亦缘于相当部分病例皆因常见胃肠道并发症而入院接受手术治疗有关，从而使得术前确诊率较低。因此提醒我们临床医师对疾病诊断思路要广，不仅要考虑到常见病，还需要考虑到少见病，特别在临床上遇到不明原因肠梗阻、腹部包块的病人要考虑到克罗恩病可能性。对临床可疑病人可尽早施行X线钡餐检查及纤维结肠镜检查，而胶囊内镜对疑似小肠CD者有较高检出率。对于在阑尾切除术中，发现病变与临床表现不符者要常规检查末段回肠。亦要考虑到克罗恩病可能性。总之，CD的诊断不能依赖某一种检查方法，需要临床医师综合临床表现，结合内镜、X线检查及病理表现做出判断，从而提高其确诊率。

　　由于药物治疗的局限性，手术仍是目前治疗CD的重要手段。以往的观点认为，CD病人在出现完全性肠梗阻、脓肿、急性穿孔、疑有恶变及难以控制的消化道大出血时才考虑手术治疗。从本组手术病例分析，我们认为：对内科药物治疗无效，又有手术指征的病人，早期手术干预对患者更为有利，因为手术不仅切除病变肠段，减轻了患者的病痛，而且也减少癌变的机会，减少并发症发生。特别对临床可疑CD者，早期手术还可以帮助明确诊断，为进一步的综合治疗提供依据。外科治疗CD的目的主要是解决其并发症给病人带来的症状，而不是根治性的治疗手段。故对CD行肠切除的范围目前仍存在分歧，以往主张距病变肠段边缘10～15 ㎝切除，同时切除相应增厚肠系膜和肿大淋巴结[2]。而Evers[3]指出在手术治疗有并发症的CD时应只限于有并发症的一小段，不能切除更多肠管，即使是肉眼也能观察到的病变肠管。朱维铭[4]也指出手术并未改变CD的远期病程，仅仅是解除并发症而已。故新的外科观点已倾向于较小范围的保守术式[5]。本组行肠切除的病例，切除范围距病变肠段为5 ㎝左右，且均行一期肠吻合，未发生吻合口瘘。我们认为只要手术时机把握准确，保证吻合口通畅，血运良好，肠管切除术后行一期吻合是可行的，不会增加吻合口瘘的发生率。同时由于CD术后的高复发率，过多切除肠管还有导致短肠综合症之可能。对于阑尾切除，我们认为只要回盲部无明显病变，切除阑尾是安全的，不会导致肠瘘。本组阑尾切除病例无肠瘘发生。

　　外科治疗CD主要是解决了并发症所引起的外科症状，而非根治性措施。CD术后较高的复发率是其一个重要的临床特征，有文献[6]报道：CD术后临床复发率为每年递增20%～25%，5 年再手术率为25%～30%，20 年再手术率为45%～50%。本组手术病人已有5 例复发。故对CD病人术后加强综合性的治疗实属必要。特别是术后内科药物治疗缓解复发尤为重要，而新型生物制剂的涌现，使CD治疗的新模式已越来越受到关注，有研究证实，CD病人使用抗TNF治疗能获得更好的疗效，缩短住院时间和手术率[7]。总之，CD 的治疗过程不是一个单一内科或外科的治疗，必须灵活运用各种治疗措施制定合理治疗方案，方能获得满意治疗效果，提高CD治疗水平。

　　【参考文献】

　　1] 郑家驹.炎症性肠病基础与临床[M].北京：科学出版社，2001：88-89.

　　[2] 汪良,陈易人.克隆病的外科治疗(附16例报告)[J].中国实用外科杂志,1998,18(1)：36-37.

　　[3] Evers BM.Small intestine In Sabiston.Textbook of Surgery[M].17th ed.Sunders Philadelphia,2004：1342-1352.

　　[4] 朱维铭.复杂克罗恩病的综合治疗[J].中国实用外科杂志,2007,27(3)：203-205.

　　[5] Roy P,kumar D.Intervention-free Interval following Strictureplasty for Crohns Disease[J].World J Surg,2006,30(6)：1020-1026.

　　[6] Coprilli R,Gassull M A,Escher J C,et al.European evidence based consensus on the dignosis and management of Crohn,s disease special situation[J].Gut,2006,55(suppl 1)：136-158.

　　[7] Schreiber S,Reinisch W,Colombel J F,et al.Early Crohn,s disease shows high levels of remission to therapy with adalimumab[J]， Sub-analysis of CHARM Gastroenterology,2007,132(Suppl 2)：A985.