MRCP对胆道系统结石的诊断及应用价值

　　作者：吴微庆 作者单位：(苏州市立医院东区普外科 ， 江苏 苏州 215001)

　　【摘要】 目的 评估MRCP对胆道系统结石的诊断及应用价值。方法 对于40例手术确诊为胆囊及胆管结石患者，且同时具有手术前B超、CT和MRCP检查资料作一回顾性分析，评估不同影像学的诊断率。结果 在胆囊结石的诊断中，超声和CT的诊断率(89.2%、91.89%)明显高于MRCP的诊断率(72.97%)，超声诊断胆囊结石有优势。B超、CT和MRCP对胆管结石的显示率分别为35.7%、32.1%和92.9%。MRCP对胆管结石的显示率要显著高于B超和CT。结论 在显示胆总管结石上，MRCP的临床应用价值远高于B超和CT。

　　【关键词】 磁共振成像;超声检查;体层摄影术;X线计算机;胆结石; 诊断

　　The Diagnosis and Application Value of MRCP to Gallstones and HoledocholithiasisWU Weiqing(Department of General Surgery, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215001 China)Abstract: Objective To evaluate the diagnosis and application value of MRCP to Gallstones and choledocholithiasis. Methods 40 patients presenting with cholelithiasis by B-ultrasound, CT and MRCP were reviewed. Pathologic examination in operation was compared with the diagnosis of B-ultrasound, CT and MRCP. Results For diagnosing gallbladder stones, B-ultrasound and CT were higher than in MRCP. For diagnosing of stones in bile duct, the result of MRCP was better than B-ultrasound and CT (P<0.05). Conclusions MRCP accompanied with B-ultrasound and CT may be more reliable on the diagnosis of gallbladder stones. MRCP is the best and the most liable method on the diagnosis of stones in bile duct.

　　Key words:magnetic resonance imaging; ultrasonography; tomography; X-ray computed; cholelithiasis; diagnosis

　　胆道结石是临床上较常见的疾病。影像学诊断常以超声和CT作为首选方法，但其准确性远不如ERCP和PTC，后者作为有创性检查技术，具有一定的并发症[1]。目前在临床上常不作为胆道结石的常规诊断方法。近年来，国内外相继开展了磁共振胰胆管成像(MRCP)，为影像学诊断开辟了新的领域。本文对确诊为胆囊及胆管结石患者，且同时具有B超、CT和MRCP检查资料作一回顾性分析。旨在对三者在诊断胆囊结石和胆管结石的价值进行较客观的评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收集2005年1月至2008年12月期间术前有MRCP资料者并因疑有“胆总管结石”行胆道探查病例共40例，男22 例，女18 例，年龄25～87 岁，平均(64.70±16.34) 岁，患者术前均做过MRCP及至少1 次的B超检查和CT检查。将术前MRCP诊断情况与术中探查情况作对照研究。患者的主要临床特征有：腹痛35 例(占87.5%)，发热(体温>38.5 ℃)8 例(占20.0%)，黄疽12 例(占30.0%)，合并胰腺炎4例(占10.0%)。胆红素平均值(69.64±66.32) μmol/L， AKP平均值(260.6±190.6) U/L， r-GT平均值(436.8±356.5) U/L。

　　1.2 MRCP图像分析 胆管系统结石MRCP诊断标准：胆囊、胆管结石在MRCP图像上胆管结石的心态表现为低信号，呈现圆形或卵圆形、“倒杯口征”、“靶征”或“胆管铸型”[2，3]。所有MRCP图像记录在胶片上，由2位影像科主治以上医师用双盲法独立阅片，对病变做出评价，如有分歧通过随后商量达成共识。B超、CT的检查结果也由主治以上医师出具报告结果，如有分歧通过随后商量达成共识。术中胆道情况：术中对胆道的直接手术探查是对术前各项影像诊断的最终检验。术中对胆道情况的了解可通过直接探查、经胆囊管或T管直接造影、术中应用胆道镜检查等3 种方法。

　　1.3 统计分析

　　用SPSS10.0软件采用χ2检验及多个率两两比较的方法进一步评价三种检查方法对胆囊及胆管结石的显示率差异是否有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 所有40 例患者胆囊及胆管结石的分布情况 见表1。表1 40 例患者胆囊结石及胆管结石的分布情况结石部位结石种类单发多发泥沙样胆囊结石12187肝内胆管结石520胆总管结石1290

　　2.2 B超、CT与MRCP对胆囊结石和胆管结石显示率比较

　　37 例胆囊结石在B超上未显示的为4例，CT上未显示的有10 例，在MRCP上未显示的有10 例(表2)。B超、CT和MRCP对胆囊结石的显示率分别为89.20%、72.97%和72.97%。组间比较B超对胆囊结石的显示率要显著高于CT和MRCP。表2 B超、CT与MRCP对胆囊结石显示率比较组别显示例数未显示例数合计显示率注：与MRCP组比较，*P<0.05

　　28 例胆管结石在B超上未显示的为18 例，CT上未显示的有19 例，在MRCP上未显示的有2 例(表3)。表3 B超、CT与MRCP对胆管结石显示率比较组别显示例数未显示例数合计显示率注：与MRCP组比较，*P<0.05

　　在CT上未显示的有19 例中，9 例为胆道阴性结石，10 例为小结石。在MRCP上未显示的有2 例，均为小结石。B超、CT和MRCP对胆管结石的显示率分别为35.7%、32.1%和92.9%。组间比较MRCP对胆管结石的显示率要显著高于B超和CT。

　　3 讨 论

　　胆囊结石和胆道结石是普外科最常见的病种之一[1]。B超、CT和MRCP是临床常用的检查方法。B超是临床首选的非侵入性检查方法，但B超对胆总管结石的敏感性较低[2]510。MRCP成像技术是采用单击发快速自旋回波序列，获得重加权成像，使人体内流动缓慢或间隙性流动的静态液与周围软组织影像构成明显的对比。优点是无需造影剂，简单快速，适应症广，其成功率高和并发症少，最大优点是不受患者的生理情况的限制，可显示整个胆管树，对胆管系统结石的信号、大小、形态、数目、梗阻部位和胆管扩张程度提供可靠的诊断依据。尤其适用于B超、CT不能确诊且高度怀疑胆总管结石者。

　　我们通过临床研究发现，在胆囊结石的诊断中，超声的诊断率(89.2%)和CT的诊断率(91.89%)明显高于MRCP的诊断率(72.97%)，超声诊断胆囊结石有其独特的优势：价廉、可重复性、结石的声影效果。尤其是对附壁胆固醇结晶和小结石诊断方面，均优于CT和MRCP，对一个有经验的B超医生，胆囊结石的诊断符合率可达90%。CT有非常好的密度分辨率，但限于横断面成像的层厚和结石大小的关系，CT对胆囊结石的诊断率在75%，本组研究为72.97%，与文献报道相近[3]482-483。在胆管结石的诊断中，B超由于肠道气体的影像，加之图像的整体观不强，对检查者的依赖性较强，诊断符合率较低(50%～70%)，本组仅为35.7%。所以，在判断胆总管是否存在结石的诊断中，B超可作为首选筛查，而不能成为最终检查。MRCP的出现，由于能清晰地多方位显示胆树全貌，对胆系结石的信号、大小、形态、数目、梗阻部位和扩张程度提供了可靠的诊断依据，特别是对胆总管结石的检测和诊断要明显优于其他的检查方法，准确率可达94%～97%，本组为92.9%，但由于受MR空间分辨率的限制，文献报道对直径<5 mm的小结石诊断仍有限度[4]。

　　在MRCP的诊断中，有许多技术性和认识性误区[5]，主要有：① 胆管气泡、血块、肿瘤呈现低信号的充盈缺损，酷似结石假象;② 胆管口括约肌收缩时，MRCP呈现似嵌入在胆总管下端的充盈缺损而产生的胆胰共同部假结石征象;③过长扭曲的胆管壁重叠部分影像极似胆管内结石;④胆囊管重叠于总胆管上段的正位像，似胆管内结石的充盈缺损样表现;⑤胆管吻合术发生的胆管折襞;⑥正常结构、变异或伴随伪影误认为结石;⑦右肝动脉通过总肝管造成的血管压迹可似总肝管上段的结石或狭窄;⑧ 十二指肠憩室内积气与总胆管重叠，易误认为总胆管结石的信号缺失，改变成像角度可予区别。了解和熟悉这些误区对避免诊断错误是极其重要的[6]。

　　总之，根据B超、CT检查决定手术方式，在胆总管扩张不明显时易

　　遗漏胆总管结石，造成胆总管结石残留率高，或盲目打开胆总管检查，造成手术扩大化，胆总管阴性探查率高。本组MRCP检查40例诊断胆管结石的阳性率为92.9%，说明MRCP对胆总营结石的诊断有：其敏感性、特异性，且准确率高。通过行MRCP检查，可明确胆囊结石病人有无合并胆管结石以及结石所处位置及肝外胆管解剖结构，如是否合并Mirizzi综合症等胆道变异存在，可以决定手术方式，减少医源性胆管损伤，了解胆囊炎症情况，指导手术的选择及术后复查，减少胆总管阴性探查，降低手术的并发症，减轻病人痛苦，减少不必要的医患纠纷，缩短住院时间，降低医疗费用。建议有条件的医院在行胆道手术前常规行MRCP检查。

　　【参考文献】

　　1] 石景森，王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003:222-240.

　　[2] 郑兴学，魏洪斌，周平，等.超声漏诊胆囊结石21例手术体会[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(8)：510.

　　[3] 翁永强,刘兮文.MRCP在胰胆道疾病诊断中的应用[J].世界华人消化杂志,2000，8(4):482-483.

　　[4] 许传.磁共振胰胆管成像技术的应用[J].中国现代影像学杂志,2004，1(2):9-11.

　　[5] 彭卫军,周康荣,陈财忠,等.磁共振胆道造影在胆道梗阻定位和定性诊断中的价值[J].中华放射学杂志，1997,31(10):668-672.

　　[6] 周连,陈克敏.客观评价MRCP诊断胆系结石的价值[J].国外医学·临床放射学分册，2001，24(1):4-7.