大肠癌并发急性肠梗阻63例的外科治疗体会
发表时间：2010-05-25 浏览次数：504次
作者：林晖，陈春雷，梁毅，何琳 作者单位：广东医学院第二附属医院普外科，广东湛江 524003
【摘要】 目的：总结大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗方法。方法：回顾性分析近5年63例急症手术治疗大肠癌并发急性肠梗阻的临床资料。结果：右半结肠癌23例，行一期切除吻合22例，行短路手术1例;左半结肠37例，行一期切除吻合33例，捷径手术2例，Harlmann手术2例。直肠癌3例中行Miles 1例，Dixon 1例，单纯造瘘1例。术后发生吻合口瘘1例，肺部感染5例，切口感染7例，切口裂开2例，造口旁疝1例，总并发症发生率为25.4%。死于多器官功能衰竭 2例。随访统计1，3，5a生存率分别为88.9%，57.1%和31.7%。结论：对该病症应根据具体病情而选择术式，通过正确操作及围手术期处理，一期吻合手术效果满意。
【关键词】 大肠癌/并发症 肠梗阻/病因学 一期切除吻合
大肠癌并发急性肠梗阻是大肠癌常见并发症，约占结肠癌病例的8.2%～29%[1]。梗阻后，由于回盲瓣功能正常，易致闭瓣型肠梗阻，导致肠管高度扩张，压力增高，造成血运障碍和结肠的坏死等，且不少患者为高龄患者，多合并其他内科疾患或脏器功能障碍，故应予急症手术处理。正确的手术选择及操作、围手术期处理影响治疗效果及术后并发症的发生，本文就近5a来 63例急症手术治疗大肠癌并发急性肠梗阻的临床资料作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共63例，男26例，女37例，年龄45～81岁，平均58.2岁，出现梗阻表现至就诊时间10h～5d。均有不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气，排便、恶心、呕吐等症状。术前均予站位胸腹透示低位肠梗阻，术前纤维结肠镜45例，钡灌造影26例，术前确诊57例(90.5%)，误诊为肠扭转、小肠梗阻6例(9.5%)。
1.2 治疗方法
均予术前禁饮食、胃肠减压，应用抗生素及营养支持等保守治疗10～72h，因梗阻无缓解或确诊而行手术治疗，术中发现右半结肠癌23例，左半结肠癌37例，直肠癌3例。术中分期：B期21例，C期32例，D期10例。右半结肠癌行一期切除吻合22例，行短路手术1例。左半结肠行一期切除吻合33例，捷径手术2例，Harlmann手术2例。直肠癌行Miles 1例，Dixon 1例，单纯造瘘1例。
1.3 结果
病理类型：高分化腺癌6例，均在右半结肠，中分化16例，低分化38例，粘液癌3例。 手术预后：术后吻合口瘘1例，为乙状结肠直肠交界的低分化腺癌，切口感染7例，切口裂开2例，造口旁疝1例，肺部感染5例，总并发症发生率为25.4%，死于多器官功能衰竭 2例。随访：随诊6～60个月，1a生存率88.9%(56/63)，3a生存率57.1%(36/63)，5a生存率31.7%(20/63)。
2 讨论
大肠癌致肠梗阻为大肠癌常见临床表现之一，其病程多为中晚期，恶性程度高，故远期生存率低。其外科治疗目的是解除梗阻，切除病变，重建结肠功能。因该症多发生于中老年患者，常合并有其他疾患或器官功能障碍，故手术应以救命第一为原则，不应为根治或最大限度的处理而延误救治，甚至因其他并发症而危及生命。
本组手术中右半结肠组中除1例D期患者行短路手术外，其余均行一期切除吻合，其手术效果肯定，而左半结肠癌组采用术式多样，其发生肠吻合口漏为术式选择的争议焦点[2]。笔者认为只要患者可耐受，一期切除吻合是可行的，原因如下：(1)吻合技术操作得当，吻合口瘘发生的机率不高;(2)分期手术可能会延误术后的放化疗效果，再次手术有增加肿瘤转移的可能，患者身体及经济负担加大;(3)一期切除吻合的长期生存率优于分期手术，Leiman[3]报道分别为31.8%～50%和7.7%～21%。一期切除吻合与无梗阻限制手术在Dukes分期相同下5a生存率差异不大[4]。
对左半结肠一期切除吻合争取成功有以下经验：(1)确保血运，尤为肠管的直小动脉长支，其行于结肠浆膜下及肠脂垂间，断端吻合时要尽量避免结扎。保留边缘动脉长于吻合口1cm，确认吻合口有直小动脉血运[5];(2)作吻合肠管的充分游离，使吻合口无张力或低张力，尤其作与直肠吻合时，随切除近端长度的增加而吻合口瘘的发生率显著增加[6];(3)对于梗阻严重近端肠管积粪积气，可切除阑尾于根部置管灌洗、减压;(4)系膜间隙只作单叶腹膜间断缝合关闭，不作贯穿系膜合层的缝扎闭合，以免结扎边缘血管影响吻合口血运;(5)放置低位腹腔、盆腔引流以作观察1周。低位直肠癌一期切除患者可考虑放置跨越吻合口的肛管作肠腔内容物引流，以降低近端肠管内压力而避免肠漏;(6)术后营养支持，可术中放置鼻肠管、空肠造瘘管，于术后行肠内营养，宜用无纤维的肠内营养剂，其可尽快恢复消化道功能，减少禁食而致的肠道细菌移位及免疫屏障功能下降，减少输液心肺功能的负担，亦可予肠外营养，必要时合用生长抑素;(7)围手术期应用抗生素，尤其麻醉诱导期的投放，以减少术中、术后吻合口感染;积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，对并存病和其他脏器功能的积极对症支持治疗。
虽然一期切除吻合为最符合治疗原则的术式，但遇有病人危重而不能耐受，或病变广泛转移融合又难以切除，则应视具体情况而以“救命第一，切除其次”的原则，作短路或造口术。造口时可拖出近端肠管后便与皮肤简单缝合固定，待病情稳定后再作造口处修整。因而对大肠癌急性肠梗阻的治疗，应视具体病情而选择适当的术式，一期切除吻合是可以肯定的，二期切除的方法只宜施予全身情况差，难以耐受手术的患者。
【参考文献】
[1]李明杰.老年人左半结肠癌并梗阻的外科治疗[J].腹部外科.2001,13(5):278279.
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[5]钟世镇.腹部外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:331333.
[6]AVERBACH A M,CHANG D,KOSLOWE P, et al. Anastomotic leak after doublestapled low colorectal resection [J]. Dis Colon Rectum,1996,39(7):780787.
