不同类型胆道损伤的诊治
发表时间：2010-05-11 浏览次数：706次
作者：张炳杰 王敏 作者单位：317000 浙江省台州医院普外科
【关键词】 胆道损伤
尽管外科技术有很大的发展、及外科医生的谨慎操作，但近年的医源性胆道损伤仍有增加的趋势，据报道国内发生率为0.1%～1%[1]。本院1995年1月至2006年1月处理24例医源性胆道损伤病例，分析其原因、分类、及外科处理等，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例中男10例,女14例;平均年龄46(20～72)岁。因胆囊炎、胆囊结石行开腹胆囊切除术(OC)致胆道损伤9例;腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆道损伤13例;胆总管结石、胆管炎行胆道探查术中发生胆管损伤2例。胆道损伤在术中即被发现者12例,术后24h内发现者9例,术后24h～5d发现者3例。
1.2 胆道损伤的分类及处理 作者参照刘允怡教授的分类方法[2]，结合作者的经验，将24例病例分类及相应处理总结如下：(1)胆囊床小胆管损伤或胆囊管残端胆漏共9例。均为(OC)3例或(LC)6例所致。术后24h内发现有7例，术后予以穿刺置arrow管或术中留置的腹腔引流管引流，4例引流量在4d内逐渐较少至消失;引流量在第二个24h内有明显增加的有3例，随即采用腹腔镜探查，发现胆囊床较粗胆管损伤2例、胆囊管残端钛夹滑脱胆漏1例，均予以腹腔镜下缝扎处理，冲洗腹腔后肝下间隙放置引流管。LC术后第3天和第5天出现腹膜炎症状各1例，予以穿刺置arrow管引流胆汁后均痊愈。(2)胆总管或肝总管部分损伤11例。OC或LC所致9例，胆道探查术所致2例。术中发现9例，小裂伤行单纯修补4例，较大裂伤行T管引流2例，术后3个月拔除T管，缺损较大行胆管空肠Roux-en- Y吻合术1例。胆道探查术中发现胰腺段胆总管穿孔2例,术中立即在胰腺上缘分离出胆总管切断,远端结扎,近端与空肠行Roux-en- Y吻合,内置硅胶管引流胆汁。术后24小时内发现2例，予以穿刺置arrow管引流，胆汁引流量均逐渐增多，在术后第二天均行腹腔镜探查术发现胆总管裂伤，随即剖腹行T管引流术，术后6个月拔除T管。(3)胆总管或肝总管切断或结扎3例。术中发现LC致胆总管切断2例，1例胆管组织缺损较多，行胆管空肠Roux-en- Y吻合术，1例术中转开腹行胆总管端端吻合、T管支撑引流术，术后12个月拔除T管。 OC术后第5天发现胆总管结扎致黄疸由外院转入1例，行胆管空肠Roux-en- Y吻合术。(4)右/左肝管或肝区管损伤。本组发生1例。由于右肝管畸形，与胆囊管开口较近，LC时部分损伤，术中行修补、T型管支撑引流术，术后6个月拔除T管。
2 结果
本组无围手术期死亡病例。全组病例18例获随访,平均3 年(6个月～8年)。偶有胆管炎症状,经内科治疗后控制感染者2例。随访患者未出现胆管狭窄引起的梗阻性黄疸等并发症。
3 讨论
医源性胆道损伤原因很多，此时亦可以由于胆囊管残端过短造成钛夹脱落，本组出现1例。胆囊管匍匐于胆总管，分离胆囊管时极易损伤胆管，本组1例就是由于右肝管畸形，与胆囊管开口较近，LC时分离时损伤右肝管。本组1例由于胆囊化脓性炎症，胆囊三角粘连致密，术者在解剖不清的情况下，盲目结扎，造成胆总管全层被结扎。另两例由于胆总管炎症水肿明显、胆总管下端结石嵌顿或扭曲，胆道探查时造成胆总管下端穿透。
不管是LC还是OC，术中尽可能的解剖出胆囊管入胆总管的三角，这是避免损伤胆管的关键步骤。术中尽可能的胆道造影是发现胆道损伤的有利手段。本组2例胆总管下端的穿透伤，就是术中胆道造影发现。术中出现胆总管下端结石嵌顿，行Kocher切口切开十二指肠侧腹膜使之充分游离，手指引导、上托、挤压等动作帮助取石;必要时切开十二指肠,采用乳头切开成型。
本组有2例分别经过2次、3次穿刺而确诊胆瘘。对于术后早期发现的胆瘘，不可急于开腹探查。因为大的胆道损伤，一般在术中即可发现，术后出现胆瘘，一般为胆囊床的迷走胆管或小胆管的损伤所致。作者采取三步法处理术后胆瘘。首先穿刺置arrow管或术中留置的腹腔引流管引流，24h内引流量不多，<500ml，引流量有明显减少，临床症状减轻的。若引流量在第二个24h内有明显增加，或经引流后症状仍愈加明显者，则应用腹腔镜探查，对于胆囊床的胆管损伤或胆囊管残端问题，则予以缝扎等处理，若为肝胆管裂伤等，则转开腹处理。对于迟发性的胆瘘，一般多为小胆管瘘，充分引流可以达到满意效果。本组有2例为迟发性胆瘘。对于术后出现腹痛、黄疸的患者，应及时排除胆总管结石的存在，B超或CT是首选。MRCP和ERCP是发现术后胆道狭窄或完全阻断的最有利检查。本组1例术后进行性加重的黄疸术后5d由下级医院转入，行MRCP检查，发现肝外胆道中断，予以剖腹探查，行胆管空肠Rouxen-Y吻合术。
对于胆道裂伤、横断伤及狭窄甚至被结扎的，应采取开腹探查。对于术中小的裂伤(<0.5cm)，予以普理灵线单纯缝合(不主张用可吸收线，因其容易形成疤痕组织，易造成远期的胆道狭窄)，须无张力及缺损修补后胆管周径无改变。但在术后发现，由于炎症水肿形成，应予以T管引流。对于纵型的较大裂伤(>0.5cm)或缺损较小予以T管引流，术中发现的，需引流3～6个月，术后发现的，应引流6～12个月。较大缺损或横断伤，经修剪后，无张力的则修补、端端吻合加T管引流，放置T管6～12个月;若张力大的则行胆管空肠Roux-en- Y吻合术。术中发现缝扎胆道的，应拆除缝线后行T管引流，需引流3～6个月。术后发现的胆道缝扎、横断伤、较大缺损的，均予以胆管空肠Roux-en- Y吻合术。以上胆道探查时，均需术中胆道造影，以免遗漏多发伤。
【参考文献】
1 洪池,高越. 医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略. 中华肝胆外科杂志,2005,11(3):152～154.
2 刘允怡. 医源性胆道损伤的分类. 中华肝胆外科杂志,2005, 11(3):149～150.
