血糖 血清胰岛素 C肽在急性胰腺炎时的变化与探讨

　　作者：宋丹虹 王彬 作者单位：310009 杭州第三人民医院普外科(宋丹虹) 310009 浙江大学医学院附属第二医院(王彬)

　　【关键词】 血糖

　　血糖升高是急性胰腺炎(AP)常见且非常重要的征象。胰腺胰岛B细胞分泌的胰岛素是调节血糖最重要的激素;C肽与胰岛素等分子分泌、检测不受胰岛素抵抗及外源性胰岛素应用的影响。因此，对血糖、胰岛素和C肽的研究有助于了解急性胰腺炎的内分泌功能受损情况，为临床急性胰腺炎的诊治提供新的思路。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例组：2003年3月至2006年3月至本院外科就诊的病人，为非慢性胰腺炎急性发作、非糖尿病人及既往无糖耐量异常史、就诊时距发病<6h、发病<2d未手术者，共120例。参照2000年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会上提出的《重症急性胰腺炎诊治草案》制定的临床诊断和严重度分级标准将病例组分为三组：轻型急性胰腺炎(MAP)组、重型急性胰腺炎I级(SAPⅠ)组及重型急性胰腺炎II级(SAPⅡ)组。正常对照组：同期本院健康体检者20例。见表1。

　　表1 各组研究对象的一般情况(略)

　　各组性别构成相比χ2=0.085，P>0.05;各组年龄相比F=0.169P>0.05

　　1.2 胰岛素的应用 除起病时余各时点血糖记升高例数及升高率。入院1d以后血糖未升高的标准:无降糖药物的使用(除补液时与葡萄糖4:1使用胰岛素治疗外),测得血糖值<6.4mmol/L。

　　1.3 实验方法 入院次日(第1日)、第2日及第14日晨6时各抽血一次，分别测血糖、血清胰岛素和C肽值。

　　1.4 统计学处理 连续性变量用均数±标准差的方法表示，均值间比较用方差分析，率的比较用二项分布。

　　2 结果

　　2.1 各组血糖测定结果 SP病人较对照组有较高的血糖水平和血糖升高率,且病情越重血糖水平越高,血糖升高率越高，血糖恢复正常的时间越长。见表2。

　　表2 各组起病时的血糖值(mmol/L)和发病1天以后的血糖升高数(略)

　　Δ与SAPⅡ组相比P<0.05，余两两相比P<0.01

　　2.2 各组胰岛素与C肽测定结果 SP病人起病时血清胰岛素和C肽均升高,且病情越重血清胰岛素和C肽水平越高，起病1天后MAP组血清胰岛素和C肽迅速降至正常,而SAP组迅速降至正常对照组水平以下, SAPⅡ组较SAPI组下降更为明显，至发病2周时SAP组血清胰岛素和C肽仍未恢复正常水平。见表3。

　　表3 各组各时点的胰岛素和C肽值(略)

　　*与对照组相比P>0.05，★与SAP Ⅰ组相比、Δ与SAP Ⅱ组相比、◆与对照组相比P<0.05，余两两相比P<0.01

　　2.3 C肽和胰岛素呈正相关(r=0.943,p<0.01;Y=0.098+0.131X)

　　3 讨论

　　3.1 本组数据显示C肽和血清胰岛素呈正相关 C肽和胰岛素的A、B链组成胰岛素原。胰岛素原裂解时，C肽与胰岛素以等分子分泌。故二者在血中比值恒定(5：1～10：1)，峰值曲线相同，因而C肽也可用于判断B细胞功能[1]。在AP时检测胰岛素受应用外源胰岛素限制，并且受胰岛素与其受体亲和力的影响,同时胰岛素会被肝脏不规则地大量摄取、分解(40% ～60%)，因此胰岛素测定重复性较差[2]。本组数据显示C肽和血清胰岛素呈正相关，提示C肽可用于排除外源性胰岛素和胰岛素抵抗的因素来反映胰腺胰岛功能和判断胰腺损伤的情况。

　　3.2 本资料显示AP可引起血糖升高,且病情越重血糖越高,血糖恢复正常所需的时间越长,提示血糖是判断AP病情的重要指标。急性胰腺炎出现血糖升高的主要原因：(1)应激反应：导致发病早期血糖一过性轻度升高;(2)胰腺炎症的影响：胰腺水肿缺血和胰岛毁损，胰岛素分泌排泄障碍，血糖升高，甚至可出现酮症酸中毒[3]。

　　3.3 AP早期(<6h) MAP及SAP病人的血糖、血清胰岛素、C肽均升高，胰岛素抵抗使病人出现高血清胰岛素下高血糖。其中MAP病人的血糖、血清胰岛素升高主要为应激所致。SAP病人的血糖随着应激强度的增加而提高，而血清胰岛素的一过性升高则不仅仅是应激反应引起，更重要的是胰腺的坏死损伤导致B细胞破坏，G颗粒储存的胰岛素大量释放入血所致。故AP越重血糖、血清胰岛素和C肽值越高。(1)胰岛素在B细胞中合成后以G颗粒的形式储存于B细胞中。B细胞受破坏后，早期将有大量胰岛素释放。Virji等[4]用含有0.5 的左旋乙硫氨酸胆碱食物喂养小鼠，诱发急性出血坏死性胰腺炎后，血中胰岛素明显升高。(2)胰岛素拮抗激素/胰岛素比例失衡。AP等应激状态下机体激发神经内分泌的反应，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高糖素及胰岛素分泌增加。在一定范围内，这种内分泌激素增加处于相对平衡。但是超常应激反应时以胰岛素拮抗激素占优势[5]。特别是胰高血糖素释放甚至可达正常水平1O倍[6]。(3)胰岛素抵抗。AP等危重病人常发生胰岛素抵抗，与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导及细胞因子等因素有关[7]。(4)起病1d以后，MAP组的血清胰岛素、C肽值迅速降至正常，血糖升高率也明显下降，证实MAP病人的血糖、血清胰岛素和C肽的一过性升高主要为应激所致，应激引起的高血糖并非胰岛素绝对减少和B细胞衰竭所致，故绝大多数能恢复正常。而SAP病人因胰腺坏死和B细胞破坏导致胰岛素生成减少，显示SAP病人病情越重，血清胰岛素及C肽下降越剧，血糖越高。胰岛素不足逐渐成为血糖升高的重要原因。Virji等[4]认为AP的主要病理改变在腺泡，胰岛的破坏可能继发于外分泌系统的变化。所以胰岛内分泌功能受到广泛破坏，也说明胰腺病变范围广，坏死严重，病人预后欠佳[6]。故此时血糖的升高程度和血清胰岛素及C肽的下降程度应视为是反映AP时自身坏死范围、程度，以及由此导致胰腺内分泌障碍的程度，甚至功能衰竭的重要指标。(5)至发病14d时SAPⅠ组、SAPⅡ组高血糖发生率有所下降、血清胰岛素、C肽值有所回升，但均未恢复正常。而MAP组血糖、血清胰岛素和C肽均已恢复正常。

　　Efiksao等[8]的研究发现：存活的急性暴发性胰腺炎病人6年之内有53% 出现了糖尿病.其中一半需要接受胰岛素治疗。 Buscher等[9]通过对治愈后的AP病人追踪观察，发现25% 的SAP病人发展成为糖尿病，30% 出现糖耐量异常。这从另一方面证实了SPA时有胰岛的损害。

　　【参考文献】

　　1 姚义安,任风东，周湘兰. C肽的临床研究进展. 医学综述，2004,10(11):674～676.

　　2 Kobayeshi H，Hirashima Y，Sun GW，et al.Identification and characterization of a Kunitz-type protease inhibitor in ascites fluid from patients with ovarian carcinoma.Int J Cancer，2000，87(1)：44～54.

　　3 程建华,何明鑫,钟必强，等. 急性胰腺炎患者血糖变化及其临床意义. 中国普外基础与临床杂志. 2002,9(4):261～262.

　　4 张新明,孙诚谊. 胰腺内外分泌系统结构与功能的关系. 国外医学外科学分册, 2000,191(1)：27～32.

　　5 李昌臣,刘新胜. 应激与糖代谢紊乱. 辽宁医学杂志,2003,17(6):288～289.

　　6 吕新生，韩明，钟守先，等.胰腺外科.长沙：湖南科学技术出版社，1998.283～289.

　　7 Robinson LE，van Soeren MH.Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness：role of insulin in glycemie control. AACN，2004，15：45～62.

　　8 Erikssoin J,Doepel M，Widen E，et al.Pancreatic surgery , not pancreatitis,is the primary cause of diabetes after acute fulminant pancreatitis .Gut,1992,33：843～847.

　　9 Buscher HC，Jacobs ML，Ong GL，et al.Beta-cell function of the pancreatitis after necrotizing pancreatitis.Dis Surg，1999，16：496～500.