肠系膜下静脉肾静脉分流术21例分析
发表时间：2010-04-29 浏览次数：586次
作者：李朝阳 阮长乐
【关键词】高血压，门静脉?肠系膜下静脉?肾静脉?腹腔静脉转流术
1994～2003年我院采用肠系膜下静脉肾静脉分流术加贲门周围血管离断术(IMRS+PCDV)21例，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
21例中，男16例，女5例。年龄22～55岁，平均38岁。均有中、重度食管静脉曲张和呕血史。肝功能：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例。B型超声显示门静脉内径1.4～2.0cm。
1.2 手术方法
取上腹正中L形切口，进腹后经胃网膜右静脉插入硅胶管(内径1mm，进入血管内长度12～16cm)，连续监测各手术步骤的自由门静脉压(FPP)变化。脾切除以后，向上牵拉横结肠，在其系膜根部切开后腹膜，游离出肠系膜下静脉5～6cm备用(直径大于0.6cm即可采用)。在胰体下缘腹主动脉上方或略偏左处，可隐约看见或触摸到左肾静脉，并将其显露游离(长4～6cm，周径2/3)。拟用的肠系膜下静脉根据其与左肾静脉距离，截取3～4cm，以肝素盐水推注法略加压扩张，将待吻合的断端修剪呈斜坡或蛇头状，以间断外翻缝合法行端侧吻合，吻合口径保持在0.5cm以上。最后施行贲门周围血管离断术及幽门成形术，并行肝活检。术毕，于左膈下放置双腔负压吸引胶管。术后2周行超声多普勒检查门静脉血流量(PVF)。
1.3 统计学处理
数据以x±s表示，两样本t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组无手术死亡和术后并发症。术后病理均证实为肝炎后肝硬变。食管钡餐透视显示食管静脉曲张比术前明显减轻者13例，减轻8例。术后B型超声示门静脉内径1.2～1.6cm，较术前缩小0.2～0.4cm。随访情况：术后9年3例、8年1例、7年2例、6年3例、5年6例、4年2例、3年1例、1年3例，达到5年以上生存率观察标准的15例，其中1例于术后3年11个月因患肝癌、肝衰、上消化道出血而死亡，其余14例皆存活且无再出血和肝性脑病。术前FPP(35.76±3.20)cmH2O,脾切除后为(22.25±1.77)cmH2O,IMRS后为(20.61±2.73)cmH2O,PCDV后为(23.47±1.91)cmH2O，后三者与术前比较，其差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。IMRS+PCDV术后超声多普勒检查PVF平均减少(381±226)ml/min。与以往研究比较PVF减少程度介于断流术和分流术之间[1，2]。
表1 IMRS+PCDV前后FPP(略)
3 讨论
“分流加断流术”治疗门静脉高压症能保留分流术和断流术两者的优点[3]，已被认可。在其组合中，分流术常用的是“脾肾分流术”，少数的是应用“门腔分流术”。对降低术后再出血率和减少门静脉血栓发生确有较好的临床效果，但肝性脑病的发生率却未见明显降低，而且手术范围和创伤扩大，故对手术适应证的要求比较严。为了深入探讨这一问题，我们尝试了肠系膜下静脉肾静静脉分流术加贲门周围血管离断术(IMRS+PCDV)，认为对于血管条件合适的病人，肠系膜下静脉肾静脉分流术是一种简单有效的术式。
肠系膜下静脉管腔细小，门脉高压时其直径仅为0.4～0.6cm,一般认为IMRS的降压效果不甚理想，不能作为治疗门脉高压症的常规手术。1984年Warren[4]对1例患者于IMRS术后5个月行血管造影，显示吻合口已明显扩大。1986年，蔡润芝[5]报告5例IMRS+PCDV，术后疗效均满意，并认为建立分流后，肠系膜下静脉可发生适应性扩大，起到降低压力的作用。1996年蔡景修[6]报告16例肠系膜下静脉腔静脉分流术，认为该术式起到了阻断门奇循环和小口径、限制性降低门脉压的作用。但总的说来，分流术中应用肠系膜下静脉者较少。
我们的体会是：(1)肠系膜下静脉有一段5～7cm无分支的主干，浅而游离;左肾静脉偏中央侧，横跨腹主动脉前方，浅且易显露，其接近下腔静脉，血流速度快，不易发生栓塞。手术操作简单、安全、创伤小。(2)IMRS缓解了PCDV后的FPP升高，对防止术后再出血或胃粘膜病变以及脾静脉、门静脉血栓形成起重要作用。(3)IMRS+PCDV完成后的最终FPP为(23.47±1.91)cmH2O，比脾切除和IMRS后略有升高，属正常值高限水平;多普勒检查亦显示PVF平均减少量比单纯分流术轻，有利于保存向肝门静脉血流灌注。(4)该术式吻合口直径为0.6～0.8cm，IMRS后与脾切除后的FPP相比，下降了1.64cmH2O，说明肠系膜下静脉与肾静脉之间存在一定压力差，多普勒观察的结果也显示了IMRS+PCDV的PVF平均减少量，介入断流术和分流术之间，依此既可保持血流通畅，又可限制门静脉压和门静脉血流量降低。(5)该术式的缺点是，当肠系膜下静脉直径< 0.5cm时不宜应用。我们在临床实践中发现，门静脉高压症患者中肠系膜下静脉的直径超过0.6cm，占同期可施行分流术的25.9%(21/81)左右。对于肠系膜下静脉较细的，只要其根部直径大于0.6cm，可用肝素盐水加压推注法，使之略微扩张，再将吻合口端修剪成斜坡或蛇头状，可达到顺利吻合目的。经此改进，扩大了IMRS应用范围，使IMRS+PCDV更具有临床实用价值。
参 考 文 献
[1]张曙光，阮长乐，于振海，等.三种不同术式对门静脉血流动力学的观察[J].外科理论与实践，2002，7(4)：277.
[2]李文美，陈治平，邝耀麟，等.门奇断流术对门静脉血液动力学的影响[J].中华普通外科杂志，1996，11(6)：326.
[3]Gawish Y,E1Hammadi HA,Kotb M,et al.Devascularization procedure and DSRS:a controlled randomized trial on selected haemodynamic portal flow pattern in schistosmoal portal hypertension with variceal bleeding[J].Int Surg,2002,85:325330.
[4]Warren W D,Millikan WJ Jr,Henderson JM,et al.Selective variceal decompression after splenectomy or splenic vein thrombosis[J].Ann Surg,1984,199(6):694.
[5]蔡润芝.肠系膜下静脉左肾静脉分流术治疗门脉高压症术后再呕血10例体会[J].实用外科杂志，1986，6(7)：353.
[6]蔡景修，董家鸿，顾红光，等.肠系膜下静脉腔静脉分流术[J].中华外科杂志，1996，34(3)：151.
李朝阳，阮长乐.肠系膜下静脉肾静脉分流术21例分析
1山东大学医学院(山东济南 250012)
2山东省千佛山医院普通外科(山东济南 250014)
