高细胞型甲状腺乳头状癌2例
发表时间：2010-04-29 浏览次数：601次
作者：孙启龙 蔡毅然 杨凤辉
【关键词】甲状腺肿瘤
我院收治2例侵袭性较强的高细胞型甲状腺乳头状癌，现报告如下。
[例1]女,30岁。因右颈前区发现1.5cm×1cm×1cm无痛性包块1个月，在外院行包块切除，病理报告为源于甲状腺的乳头状癌。既往无肿瘤病史。体格检查，右颈前近舌骨下缘处见原手术疤痕，双侧甲状腺无肿大，未触及结节。右胸锁乳突肌深面可触及数枚肿大淋巴结约1.5cm×1cm×1cm 大小，质韧、活动、无压痛。CT扫描：右叶甲状腺上极处腺组织深面可见0.4cm×0.4cm×0.3cm低密度结节，边界不清，颈血管周围数枚肿大淋巴结，其内密度不均匀。血常规正常，FT3 4.8pmol/L,FT4 12.8pmol/L，TSH 1.3UIU/L。全麻下行右叶及峡部切除，左侧叶次全切除术，同时行功能性颈廓清，清扫颈血管周围淋巴及脂肪组织。术中剖开甲状腺标本，右叶上极处可见0.4cm×0.4cm×0.3cm大小灰白色结节，质硬、边界不清。病理报告：甲状腺乳头状癌，癌细胞为高细胞类型，淋巴结5/6转移。术后阿霉素辅助化疗6个周期并口服甲状腺干制剂，术后2年未见复发。
[例2]女,32岁，因无意中触及右侧颈部肿大淋巴结行淋巴结穿刺细胞学检查，细胞涂片查见癌细胞。ECT扫描示，甲状腺右叶弥漫性肿大，形态失常，近上极处约3cm×2cm大小冷结节。查体：右叶甲状腺触及3cm×2cm大小包块，质硬，边界不清，随吞咽上下活动。血常规正常。FT3 3 pmol/L, FT4 5.2 pmol/L, TSH 44.3UIU/L。颈丛麻醉下先切除肿大淋巴结送快速冰冻检查，病理报告为淋巴结内转移的甲状腺乳头状癌。行右侧叶、峡部及对侧叶部分切除术。术中证实，右叶甲状腺3cm×2cm大小包块，质硬、边界不清。清扫中央区颈动脉周围淋巴结。术后病理报告;右叶甲状腺乳头状癌，颈动脉周围淋巴7/7癌转移。术后口服甲状腺干制剂，未配合放化疗。半年后，右胸锁乳突肌后缘中、下1/3处，发现直径1.2cm大小淋巴结，质硬、光滑、活动。在局麻下切除肿大淋巴结。病理切片示，淋巴结内转移的甲状腺乳头状癌。术后2年，在右胸锁乳突肌后缘，乳突下方约3cm处，触及1.5cm×1.2cm大小质硬淋巴结，活动。再次局部切除。病理报告仍为淋巴结内转移的甲状腺乳头状癌。半年后再次发现右胸锁乳突肌后缘上1/3处约1.5cm×1.5cm大小质硬淋巴结，右胸锁关节后上方触及3cm×2cm大小质硬包块，活动差。CT示包块内低密度，密度不均匀，边界不清。复习历次病理切片，发现此例为乳头状癌的变型，细胞形态为高细胞型。胸部X线拍片等检查尚未见肺、骨骼等远处转移灶。全麻下行左侧叶残留甲状腺全切除及双侧颈淋巴结廓清术。术后声音略嘶哑。术后病理切片证实仍为转移的甲状腺高细胞型乳头状癌。术后配合放射碘治疗，口服甲状腺干制剂，术后一年余尚未见再次复发转移。
2 讨论
甲状腺乳头状癌高细胞型约占乳头状癌病人的10%左右。自2000年以来，我院126例乳头状癌仅发现2例高细胞型乳头状癌，占1.58%,可能与对乳头状癌亚型未予重视有关。
高细胞型乳头状癌是指细胞的高是其宽的2倍，胞浆常为嗜酸性，高细胞占30%以上才能诊断为高细胞型乳头状癌。肿瘤表现为较为广泛的乳头状结构，乳头内和乳头周围常见多量淋巴细胞浸润。出现核分裂及血管浸润比普通型更为常见。部分高细胞乳头状癌发生于有慢性甲状腺炎表现的甲状腺组织，甚至进一步去分化为鳞状细胞癌[1]。
高细胞型乳头状癌多见于中老年女性。比普通型更易浸润血管及周围组织。预后差与其容易发生甲状腺外转移的生物学特性有关。
一般认为甲状腺乳头状癌恶性程度较低，仅行患侧叶、峡部及对侧叶大部切除已足够，如果无局部淋巴结转移的证据，不需要行颈淋巴清扫术。若术后出现局部淋巴结转移，仅行淋巴结摘除即可，并且局部淋巴结转移与否对生存率影响不大。约5%的患者由于其肿瘤细胞的高侵袭特性，无论何种手术方式预后都较差[2]。这些患者5年死亡率25%～90%之间[3]。本文报告2例发生区域淋巴转移较早，例1瘤体微小时既已发生多枚淋巴结转移，例2手术时已有多个淋巴结转移，虽行患侧淋巴清扫，术后仍反复出现转移的肿大淋巴结，表明高细胞型乳头状癌比普通型乳头状癌恶性程度高，具有较大的侵袭性，对于这类肿瘤手术切除和清扫范围应该适当扩大，或尽早行甲状腺全切，以避免遗留多中心微小病灶或转移灶，也可避免因复发而反复手术引起的喉返神经损伤等并发症。对未行甲状腺全切除的高细胞型乳头状癌患者，我们认为应术后辅助化疗以便最大程度地消灭残留癌细胞，但辅助化疗方法尚待进一步探索。
参 考 文 献
[1]回允中主译. 诊断外科病理学[M]. 第3版 北京：北京大学出版社，2003 . 541.
[2] 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题[J]. 中国实用外科杂志，2003，23：174180.
[3]徐从高，张茂宏，杨兴季，等主译. 癌肿瘤学原理和实践[M]. 第5版.济南：山东科学技术出版社，2001.16911701.
孙启龙，等.高细胞型甲状腺乳头状癌2例
山东大学齐鲁医院 1普外科 2病理科(山东济南 250012)
