原发性甲状旁腺功能亢进症20例
发表时间：2010-04-29 浏览次数：583次
作者：王金 徐祗顺 姜先洲 陈军 亓天伟
【关键词】甲状旁腺功能亢进症
我国原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism,PHPT)发病率较低，而且确诊者多为出现严重并发症的晚期病例。故其早期诊断和治疗尚存在一些问题值得探讨。我院1990年7月至2004年8月共收治PHPT20例，手术治疗19例全部治愈。
1 临床资料
1.1 一般资料
20例中，男7例，女13例，年龄15~68岁，平均38.8岁，病程1个月~8年。骨型12例(60%)，首发症状为全身骨关节疼痛伴肌无力，其中5例发生病理性骨折，X线检查呈显著的全身骨质疏松样改变，或有骨囊肿形成。肾型3例(15%)，表现为多饮、多尿，影像学检查示泌尿系多发结石。骨肾混合型5例(25%)，骨型、肾型症状均存在，病程多属晚期。颈部可触及可疑性肿块或结节6例。
1.2血生化及影像学检查
血钙：1.07~5.87mmol/L，其中高血钙13例，6例为血钙偏高，1例血钙减低。10例尿钙测定，平均值10mmol/24h，其中6例尿钙升高，最高达20mmol/24h。20例血磷均降低，平均0.6mmol/L,14例在0.7mmol/L以下。13例测定血清碱性磷酸酶(AKP)，43~3843U/L，均显著升高。5例测定甲状旁腺素(PTH)，140~1384pg/mL，均升高。
B超检查16例，CT检查9例，99mTcsestamibi(MIBI)检查3例，其中肿块阳性诊断率分别为81%，93%，100%。X线检查全身骨质疏松，有骨膜下吸收17例，泌尿系多发结石8例。
1.3 诊断和治疗
确认PHPT20例，19例行手术治疗，1例自动出院。颈丛阻滞麻醉下行颈部双侧探查术16例，1例行缩小的Kocher切口直接甲状旁腺腺瘤切除，2例行腔镜下甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺腺癌切除术。术后第1~3天，19例均有口唇、四肢麻木，3例并发手足抽搐。术后均行补钙治疗，1周后血钙均恢复正常，其中术后声音嘶哑1例。
2 结果
手术治疗的19例中，第1次手术探查均获成功。病理诊断为甲状旁腺腺瘤15例(78.9%)，甲状旁腺增生3例(15.7%)，甲状旁腺癌1例(5.4%)。
3 讨论
PHPT主要病因为甲状旁腺腺瘤所致，占80%~85%，其次为甲状旁腺增生，占15%~20%，甲状旁腺癌少见，约占0.017%[1]，而功能性甲状旁腺囊肿更为罕见。甲状旁腺囊肿伴甲旁亢时囊液可呈血性[2]，甲状旁腺错构瘤50%~75%伴甲状旁腺亢进[3]。
我国目前主要以“综合分析法”作为PHPT的基本诊断方法，主要依靠临床表现、影像学检查和血生化。重视骨骼系统及泌尿系统，更要注意难治性溃汤和无明显诱因神经系统表现。X线要注意有无骨质疏松和泌尿系多发结石，血生化应注意血钙和PTH变化。临床上并非所有PHPT患者都会出现高钙血症，部分病人会血钙正常，甚至略低于正常，其主要原因是因为病人可能存在有不同程度的维生素D和钙缺乏，故应结合临床实际情况分析。
手术已成为治疗PHPT的唯一有效方法。根据术前影像学检查定位及术中快速冷冻切片定性选择最佳手术方式。单发腺瘤，则可行Kocher微创切口，而多发腺瘤则行常规颈部双侧探查术。若术前影像学检查及颈部探查阴性，需要考虑异位甲状旁腺瘤的可能性，要按常见的异位部位进行搜索，包括气管食管沟、前纵隔、甲状腺内、胸腺内、颈动脉鞘内、前上纵隔和颈动静脉的间隙等，王深明[4]报道在心包壁内发现甲状旁腺瘤1例。术中可行局部快速静脉血PTH测定定位法。甲状旁腺增生，往往累及所有腺体，可行甲状旁腺次全切术，切除31/2枚而保留半枚腺瘤，有人行甲状旁腺全部切除加前臂移植术，据比较术后两术式临床效果无明显差别。家族性PHPT的甲状旁腺增生，Monica和Orlo[5]建议行双侧颈部胸腺切除的甲状旁腺次全切术。Wener[6]报道甲状旁腺增生可用5个腺体，若按4枚腺体处理是否足够的问题，现国内尚无相关文献报道。甲状旁腺癌行腺癌切除术加同侧改良颈清术。
对不能够耐受手术者，超声引导下用96%的酒精注射(瘤体积1/2量)，又称化学性甲状旁腺切除，但对甲状旁腺癌不适用。手术成功的指标有[7]：(1)术后PTH较术前下降50%。(2)术后出现低钙血症。(3)临床症状明显减轻。(4)Valclemarsson[8]报道术后骨形成标志物如ALP、骨钙值下降。(5)术后以MIBI探头探测标本及手术也证明肿瘤切除完整。
参 考 文 献
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[4]王深明，李晓曦，常光其，等.原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗[J].中华外科杂志，2004，42(9)：532535.
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[7]顾加祥，朱庆三.原发性甲状旁腺功能亢进症的病理分型与手术选择[J].吉林医学，2003，24(2)：117119.
[8]Valdemarsson S,Lindergard B,Tibblin S,et al.Increased biochemical markers of bone formation and resorption in primary hyperparathyroidism with special reference to patients with mild disease[J].J Intern Med,1998,243(2):115122.
王金，等.原发性甲状腺功能亢进症20例
