胆肠吻合术的现代应用

　　作者：赵辉 施宝民 山东大学临床医学院 山东省立医院 普外科 (山东 济南 250021)

　　【关键词】胆管肠吻合术?胆道外科手术

　　胆肠吻合术(choledochojejunostomy，CJ)是于修复胆道损伤、肝外胆管病变切除后及治疗胆管结石的胆道重建常用手术方式，基本术式包括：Oddi括约肌切开成形术，胆总管十二指肠吻合术，间置空肠胆管十二指肠吻合术，胆管空肠RouxY吻合术，胆肠袢式吻合术。随着胆肠吻合术不断深入研究和创新，演变出多种抗反流术式，但仍不能避免反流性胆管炎的发生。研究证明，胆管癌的发生与采用不同手术方式后胆管炎发生率和严重程度有关[1]。因此，需要对胆肠吻合术不同术式重新进行客观的评价和定位。

　　1 Oddi括约肌切开成形术

　　适应证：①胆总管下端狭窄而胆管无明显扩张者。②胆总管下端结石嵌顿。③缩窄性乳头炎致慢性胰腺炎及胰管扩张者。

　　疗效评价：Oddi括约肌切开成形术包括经十二指肠Oddi括约肌切开成形术和内镜Oddi括约肌切开成形术，国内多数学者认为本术式利少弊多。经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开，国内外已积累大量病例，其优点是病人不遭受手术痛苦，可以在镜下将十二指肠壁段括约肌切开而不发生肠瘘，应用电灼热效应切开乳头括约肌，不易形成再狭窄，保证了胆汁的正常生理通路，年老体弱病人也可接受。但本术式只能切开十二指肠壁段括约肌，对胆总管下端狭窄无效，乳头变异上消化道狭窄和不合作病人均不适用。

　　一定要在排除肝内胆管结石之后，才能用Oddi括约肌切开术(EST)来治疗胆总管结石。否则肝内病变未能妥善处理，却又新添了肠内容物反流，术后胆管炎频繁复发。由于Oddi括约肌已被破坏，无法改造为Oddi括约肌保留的肝胆管狭窄整形术，给病人的后续治疗带来极大困难。近年EST似有扩大指征的趋势，但对每例病人都应慎重。

　　2 胆总管十二指肠吻合术(CDD)

　　适应证：①胆总管直径大于2.0。②胆总管下端病变，如狭窄或缩窄性乳头炎。③腹部恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。禁忌证：①肝内胆管结石并狭窄。②年老体弱病人不能耐受大手术者。

　　疗效评价：国内报告，CDD术后胆道逆行感染高达75%[2]再手术率高达49.4%[3]，由于远期效果较差，目前已较少采用。传统CDD是在十二指肠上方吻合，为了预防逆行感染和盲端综合征的发生，1964年冉瑞图设计胆总管末端十二指肠吻合活瓣成形术，1970年金庆平设计胆总管十二指肠活瓣成形术，1971年钱礼设计胆总管十二指肠后孔洞式吻合，低位胆总管十二指肠后壁侧侧吻合，胆总管十二指肠舌样切除等。这些手术方式的改进是以形成瓣膜抗反流或低位吻合消灭盲端为目的，其中有些措施具有一定效果，但也增加了手术的复杂性。CDD具有手术创伤小，操作性简单，费时少，安全性大等优点，在基层医院，损伤性胆管狭窄的修复或病情较危重等情况下，CDD不失为一较好选择。

　　3 间置空肠胆管十二肠吻合术

　　适应证：①切除病变胆管后不能恢复正常生理胆汁通道的胆管重建。②胆道损伤无法行局部修补者。③检查Oddi 括约肌功能障碍不能恢复者。对于无胆管狭窄，Oddi括约肌功能正常者，不宜滥用间置空肠胆管十二肠吻合术。

　　疗效评价：传统间置空肠长度为25左右，不能防止胆肠反流，施维锦将间置肠袢延长至50~60，但过长的肠袢影响消化吸收功能，并产生某些病理生理效应，达不到通畅引流目的，为了达到既要缩短间置空肠的长度，又要防止反流的目的，许多学者设计种种抗反流装置，在间置空肠远端做成各式的人工乳头或附加肌瓣、活瓣，使间置空肠的长度缩短至10~20，起到抗反流的作用。陈建雄等比较人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术和胆管空肠RouxY吻合术预防反流性胆管炎效果，前者近期效果肯定，而远期效果两者无差异[4]。以后有学者采用十二指肠纵切加人工全层乳头加顺蠕动人工肠套叠联合抗反流增强抗效果，缩短间置空肠长度为15，使这一术式日趋完善。

　　本术式优点：①胆汁通过间置的空肠肠袢进入十二指肠，符合人体生理。②避免胆肠RouxY吻合所并发的消化性溃疡，高胃酸的病人更适用。缺点：①间置空肠肠袢Ⅲ相蠕动和餐后蠕动明显减弱，而且与十二指肠蠕动不协调。②胆汁不经过十二指肠直接进入空肠，不能中和十二指肠中的胃酸，使胃酸、胃泌素及抑制因子代谢紊乱。③胆汁完全转流至空肠，造成十二指肠和空肠上段酸碱失调、菌群失调，发生反流性胆管炎。④手术复杂、费时长，年龄大、体质弱者慎用。

　　间置空肠胆管十二肠吻合术操作较胆管十二肠吻合术复杂，多一个空肠十二指肠吻合，增加了十二指肠瘘的发生危险，老弱病人宜慎用，恶性肿瘤病人胆道重建和姑息性旁路引流亦不值得推广。操作时应注意：①间置空肠段必须保证血供。②间置空肠段顺蠕动。③间置空肠段与十二肠吻合必须端侧吻合，侧侧吻合易发生空肠盲端综合症，甚至盲端瘘。④十二指肠要充分游离使吻合口无张力，十二指肠要纵行切开。

　　4 胆肠RouxY吻合术

　　适应证：①多种原因引起的肝内外胆管创伤性狭窄。②先天性胆管畸形。③肝外或肝门恶性肿瘤切除后胆道通路的重建，不能切除的姑息性旁路引流。④原发性胆管结石，肝内外胆管的炎性狭窄。

　　疗效评价 本术式优点：①横断胆管后进行吻合消除了盲端综合征。②空肠肠袢足够的长度，移动范围大，可用于肝内胆管肝外胆管引流。③吻合口大小不受限制，无张力，不易引起狭窄。不足：①胆管空肠RouxY吻合需横断空肠，造成胆道蠕动功能紊乱，与十二指肠蠕动不协调。②空肠的前向蠕动稀少无力，甚至发生逆蠕动，影响引流效果，增加逆行感染发生的机会。③肠道活动改变导致部分病人术后出现RouxY滞留综合征上腹部不适、腹痛和呕吐。

　　为了提高抗反流效果，许多学者对RouxY吻合术进行了研究和改进。Y形吻合长度，认为上行肠袢越长越能防止反流。Hashimoto对13例胆肠RouxenY吻合术后的病人进行核素扫描后发现，核素在上段空肠的出现时间明显滞后，排空时间也较对照组明显延长[5]，可见单纯靠延长胆支空肠袢的长度来防止逆行性胆道感染值得怀疑或者适得其反。动物模型将胆支引流袢的长度设计为15cm并作观察，术后并未发生胆管炎。因此，缩短胆支空肠袢有可能避免因引流袢过长而产生的种种不利影响。

　　针对吻合口的形态，应行空肠的端侧吻合而尽量避免侧侧吻合，吻合口不宜呈直角而应呈真正的Y型。行空肠端侧吻合时，将近侧与上行肠袢并拢在一起，远端空肠横行半周切口与近端空肠断端同步吻合，将浆肌层并行缝合。

　　有些学者单用人工乳头加强抗反流，有些学者应用联合抗反流装置。动物实验[6]证实，改良的胆肠RouxY吻合加人工乳头有明显的抗反流作用，内置人工乳头瓣较套叠瓣及矩形瓣抗反流效果好[7]。这些抗反流装置有一定的抗反流作用，但是也增加了手术难度和复杂性。目前，尚无哪种抗反流装置的效果得到一致公认。

　　为了避免术后残余结石发生，采用皮下盲袢RouxY吻合术，便于手术后复查和造影，治疗复发性或残余结石，避免反复手术，还可经盲袢做胆道狭窄的扩张治疗。

　　5 胆肠袢式吻合

　　适应证：大致同胆肠RouxY吻合术。

　　疗效评价：为了更好地预防胆肠反流，有学者采用输入袢结扎式胆肠吻合术，或称胆肠袢式Warren吻合，该术式简单、安全、有效。此术式治疗肝、胆、胰良恶性疾病作为胆肠通道重建，与传统胆肠RouxY吻合比较，平均缩短30min左右，术后减黄效果较好。该术式优点：①手术简单、易行，在胆肠袢式吻合的基础上，行输入袢肠管结扎即可，不必切断空肠及系膜血管，利于临床应用和基层医院推广。②缩短手术时间，减少手术并发症，尤其适用于营养不良，体质弱病人。③安全可靠，减少了出血，吻合口瘘的发生。④结扎输入袢即可阻断食糜通过，又不影响肠管血运，消除了以往袢式吻合多发的顽固性感染。此时应注意：①结扎空肠输入袢的松紧要适度。②输入袢空肠结扎处距胆肠吻合口2~3，结扎线两侧浆肌层可间断缝合数针以包理结扎线。

　　6 胆肠吻合术相关术式

　　6.1 保留Oddi括约肌的胆道重建 20世纪70至80年代曾试用过的各种人工抗反流装置，如Y形空肠输胆袢上肠套叠、人工乳头、矩形瓣等，都未能达到目的。冉瑞图报告用原位整形术来矫正胆门部胆管狭窄，在矫正胆管狭窄的同时，保留Oddi括约肌，均获成功。此后设计了利用空肠袢作为整形材料，保留Oddi括约肌的胆管狭窄整形术[8]及皮下通道型胆囊肝胆管成形术[9]。近年来对因炎症或损伤性狭窄切开后胆管缺损的病人，胆道病变已彻底清除，Oddi括约肌功能正常者，采用带血管蒂生物瓣胆道重建术，恢复胆管缺损，取得满意效果。

　　6.2 内支架[10]在胆肠吻合术中应用 胆肠吻合后吻合口狭窄是比较常见的并发症。有时候反复形成胆道结石，临床上治疗非常困难。内支架在3到6个月左右自行脱落，有足够长的时间起到内支撑的作用，很大程度上预防了胆道狭窄的发生。对于胆管癌晚期病人，应用镍钛合金胆道支架辅助胆肠吻合术[11]，收到一定的疗效。

　　6.3 吻合器在胆肠吻合术中应用[12] 吻合器在胆肠RonxY吻合中应用是近年来的一种尝试，优点是吻合口呈标准圆形，粘膜对合整齐，牢固可靠，不易发生吻合口狭窄，明显缩短了手术操作时间，减少及并发症，操作中需注意以下几点：①待吻合的近肝侧胆总管端需恰当游离，游离长度取决于胆总管的直径，直径大者则适当增加游离长度，其比例为1：0.8以保证荷包收紧时不易撕裂。②根据胆总管扩张的程度选用相当口径的吻合器。原则上以对等口径为好，宁大勿小，即吻合器的直径可以稍大于待吻合的胆总管横径。个别胆总管横径不足时，可修剪成斜面。③吻合后要常规检查吻合口有无扭曲、张力及缺血现象。个别钉针不严密，在该处补缝一针即可，有时为了安全起见，也可在吻合口周围另加数针加强缝合。一般不作浆肌层包埋。为了保证吻合严密，上紧吻合器前应将切割部位的粘膜尽量展开。

　　6.4 腹腔镜胆肠吻合术 有学者提出腹腔镜胆肠吻合术[13]。Gurbux等[14]相继报道了腹腔镜胆囊切除术(LC)临床应用经验。1996年，国内许红兵等[14]报道了LCJS治疗原发性胆总管结石5例，并于1998年报道腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠吻合1例的经验，取得满意的效果。分为腹腔镜胆囊空肠吻合术和腹腔镜胆总管空肠吻合术。

　　评价胆肠吻合术式的优劣应考试以下几个方面：术式是否合乎生理;是否存在盲端;逆行感染机率;吻合口狭窄的可能性;近期并发症的发生率;手术难易程度和术后复查处理的难易。术式的选择必须合理，胆肠吻合术式至今没有一个最佳的模式而适应于不同的病人，各种术式都有各自的适应证而于不同的情况。要根据不同的病情、术者的经验、各自的设备条件来全面考虑。也可以集各式术式的优点组合应用以适应不同情况的需要。国内学者普遍认为胆肠RouxY吻合及胆肠袢式吻合加抗反流装置是目前最为常用的方法，尤以后者更有前途。腹腔镜及吻合器在胆肠吻合术中将有广阔的应用前景。

　　参 考 文 献

　　[1]Tocchi A,Mazzoni FG,Liotta G, et al.Late development of bileduct cancer in patients who had biliary enteric drainage for benign disease:a follow up study of more than 1000 patients[J].Ann Surg,2001,23(4):210214.

　　[2]王曙光.胆总管十二指肠吻合术疗效评价及再手术原因分析[J].第三军医大学学报，1993，14(5)：366368.

　　[3]李海民，窦科峰，周景师.胆管良性疾病胆肠吻合术式的选择[J].中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：191193.

　　[4]陈建雄，陈国忠.两种胆肠内引流术对胆管结石的疗效观察[J].广东医学，1998，19(12)：92627.

　　[5]Hashimoto N,Ohyanagi.Hepatobiliary scintiraphy after biliary reconstruction:A comparative study on RouxY and ESCD[J].Hepat Gastroenterol,2000,47(35):12101212.

　　[6]孙铁为，韩德恩，王志春，等.人工乳头在胆肠吻合术中应用的实验研究[J].哈尔滨医科大学学报，2003，37(1)：4143.

　　[7]励楚刚，陈若平，张忠德，等.胆肠吻合术中抗返流瓣抗返流作用的长期实验研究[J].世界华人消化杂志，2000，8(1)：6973.

　　[8]周孝思.胆肠吻合术在肝内胆管结石治疗中的合理应用[J].外科理论与实践，2003，8(2)161162.

　　[9]田伏洲，汤礼军，蔡忠红，等.一种替代传统胆肠吻合术的新方法皮下通道型胆囊肝胆管成形术[J].肝胆胰外科杂志，2002，14(3)：136137.

　　[10]王英超，程雷.内支架在胆肠吻合术中应用[J].中华临床医药，2003，23(4)：2021.

　　[11]高静涛，李庆怀，熊剑平.镍钛记忆合金支架辅助胆肠吻合术治疗复杂手术后胆道狭窄的再认识[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(10)：598590.

　　[12]姜朝晖，洪宇，张立立，等.吻合器在胆肠吻合术中应用[J].腹部外科，2003，16(3)：178179.

　　[13]Shimi SM,Bonting S,Cuschieri A.Laparoscopy in the management of pancreatic cancer:endodcopic choledochojejunostomy for advanced disease[J].Br J Surg,1992,79(4):317.

　　[14]Gurbuz AT,Watson D,Fenoglio ME.Laparoscopic choledochoduodenostomy[J].Am Surg,1999,65(3):212.

　　[15]许红兵，萧荫棋，李虎城，等.电视腹腔镜胆管空肠吻合术的临床研究[J].中华外科杂志，1996，34(2)：128179.

　　赵辉，等.胆肠吻合术的现代应用