腔镜下甲状腺切除术

　　作者：徐德龙 　河北医科大学第三医院普外科(河北石家庄 050051)

　　【关键词】甲状腺切除术?内窥镜

　　随着腔镜技术的不断发展，腔镜下手术已不再局限于自然体腔，开始向潜在腔隙或无腔隙区域发展。腔镜下甲状腺切除术是最近几年迅速发展的一种全新手术技术。

　　传统的甲状腺切除术是在颈部直接切开进行手术，但如何缩小手术切口和把手术切口转移到最隐蔽的部位一直是外科医生思考的重要课题。1995年国外学者开始探索把腔镜技术应用于甲状腺和甲状旁腺手术。1996年Gagner[1]进行了世界首例腔镜下甲状旁腺部分切除术，1997年Huscher[2]进行了世界首例腔镜下甲状腺腺叶切除术，均获成功并取得了满意的美容效果，从此结束了甲状腺和甲状旁腺手术必须在颈部切开，必须在颈部留下疤痕的历史，受到学术界的极大关注。罗健等[3]和徐德龙等[4]分别在国内率先成功开展了腔镜下甲状腺腺瘤切除术和腔镜下甲状旁腺瘤切除术。目前国内外不少学者报道了腔镜下甲状腺切除术的成功经验[5~8]。

　　1 手术操作空间的建立和维持

　　腔镜下甲状腺切除术的关键是如何建立开阔的手术操作空间和保持清晰的手术野。目前多数学者采用CO2充气法建立和维持手术操作空间。腹腔内灌注CO2，腹膜可吸收部分CO2，但实际上腹膜对CO2的吸收也起着一定的限制作用。颈部灌注CO2，粗糙的组织创面更容易吸收CO2，所以腔镜下甲状腺切除术时更容易发生呼吸性酸中毒或高碳酸血症。较大的静脉损伤还会引发CO2栓塞。此外，CO2灌注压过高，CO2气体可压迫颈静脉，使大脑静脉回流受阻，从而导致颅内压升高。动物实验和临床实践表明，手术中CO2灌注压控制在10mmHg以下是安全的[5~9]。

　　2 建立手术操作空间的途径

　　腔镜下甲状腺切除术有完全腔镜下操作和腔镜辅助操作。腔镜辅助甲状腺切除术技术难度较小，但颈部仍需切口，术后美容效果差。目前的腔镜下甲状腺切除术一般为胸部途径完全腔镜下甲状腺切除术。目前报道的胸部途径主要有锁骨下途径、腋窝途径和乳房途径[10~12]。乳房途径的基本方法是首先在两乳头中间的乳沟处作10毫米皮肤切口，再在左、右乳晕处各作10mm和5mm皮肤切口。用气腹针分别从乳沟和乳晕切口朝向颈部，在预造空间的皮下注射1‰肾上腺素盐水。分别从乳沟和乳晕切口朝向颈部，分离皮下结缔组织，建立置镜通道和部分操作空间。从乳沟和乳晕切口分别置入不同直径的腹腔镜Trocar。从乳沟切口置入腹腔镜，从左、右乳晕切口分别置入分离钳和超声刀。用超声刀分离前胸部和颈部皮下结缔组织，切开颈白线、舌骨下肌群和甲状腺外科被膜，在甲状腺外科被膜与甲状腺固有膜之间分离、显露和切除甲状腺。乳房途径腔镜下甲状腺切除术可同时处理甲状腺两侧叶病灶，颈部无需切口，乳沟和乳晕处的微小切口愈合后几无疤痕，且部位隐蔽并可被内衣完全遮盖，美容效果极佳。但手术难度和手术创伤相对较大。

　　3 腔镜下甲状腺切除术的适应证和禁忌证

　　Miccoli[5]根据67例腔镜下甲状腺切除术的经验，认为腔镜下甲状腺切除术的适应证包括：①甲状腺单发结节最大直径3;②估计甲状腺容积20ml;③良性或低级滤泡性肿瘤;④低度恶性的乳头状腺癌。绝对禁忌证有：①有颈部手术史;②大的甲状腺肿;③有局部侵犯的癌肿;④有淋巴结转移的恶性肿瘤。颈部有放疗史、甲亢，甲状腺炎为相对禁忌证。

　　关于手术适应证中甲状腺结节大小的规定，主要考虑是颈部操作空间较小，若结节太大，手术中甲状腺的游离与显露，甲状腺主要血管的处理，以及甲状腺的切除在技术上有一定困难，而且大标本从小切口取出也是一个问题。但目前诸多文献报道，直径超过5的实性结节和直径超过8的囊性结节也可顺利切除。

　　对于甲状腺恶性肿瘤是否适用于腔镜下手术，争议很大。目前不少学者开始尝试应用腔镜技术进行甲状腺癌的手术[13、14]，手术后近期效果满意，但远期效果尚需更长时间的随访。多数学者主张在腔镜下甲状腺切除术尚未成熟到能够顺利清除颈血管旁淋巴结之前，尚不适合应用于甲状腺微小乳头状腺癌以外的恶性肿瘤[13~15]。

　　4 腔镜下甲状腺切除术的技术要点[5~15]

　　腔镜下甲状腺切除术的主要步骤是：建立手术操作空间;游离显露甲状腺;游离切断甲状腺主要血管;按预定切除范围切除甲状腺。分离皮下手术操作空间时，要掌握正确的解剖平面，不宜过深或过浅，以减少渗血。切开舌骨下肌群和甲状腺外科被膜时应逐层切开，注意勿切破甲状腺固有膜进入甲状腺实质组织。按甲状腺下极―峡部―外侧―背侧―上极的顺序进行甲状腺的游离与切除，操作既方便又安全。术中出血是中转开放手术的主要原因，多因解剖不清或操作不当所致，因此术者必须熟悉颈部解剖，并有熟练的腔镜操作技术。

　　5 腔镜下甲状腺切除术的发展前景与存在的问题

　　腔镜下甲状腺切除术对某些甲状腺疾病不仅达到了同传统手术完全相同的治疗效果，同时满足了甲状腺手术对美容的内在要求;由于超声刀不产生电流和具有可靠的切割止血作用，术野清晰，对周围组织结构没有热损伤效应;由于出血少，再加上腔镜的放大作用，局部解剖结构非常清楚，喉上神经、喉返神经及甲状旁腺都能得到清晰暴露，只要操作得当，很少发生损伤。因此腔镜下甲状腺切除术集治疗和美容为一体，安全可行，具有广阔的发展前景。

　　但目前腔镜下甲状腺切除术还存在着一些问题：①术者不能对甲状腺进行直接触诊，由此不能通过触诊判断甲状腺病变的部位和性质，因此要求手术前尽可能明确病变性质。②采用CO2充气法建立和维持手术操作空间，CO2灌注压过高可引起诸多并发症，CO2灌注压过低则不利于手术操作，因此要求CO2灌注压控制在一定范围内。③腔镜下甲状腺切除术手术时间较长，因此要求熟练掌握腔镜操作技术，并不断开发专用器械。④腔镜下甲状腺切除术美容效果突出，但微创效果不明显，特别是胸部途径似比传统开放手术创伤更大，因此要求进一步减少创伤，实现真正意义的微创。

　　参 考 文 献

　　[1]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Sury,1996,83:875.

　　[2]Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic tight thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11:877.

　　[3]罗健，黄原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(2)：70.

　　[4]徐德龙，吕鹏飞，郝慧泉，等.腔镜下行甲状旁腺瘤切除一例[J].中华普通外科杂志，2003，18(12)：752.

　　[5]Miccoli P,Bendinelli C,Berti P,et al.Videoassisted versus conventional parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a prospective randomized study[J].Surgery,1999,126:1117.

　　[6]王存川，段立纪，陈均，等.腔镜下甲状腺部分切除术[J].中国内镜杂志，2002，8(7)：19.

　　[7]胡三元，亓玉忠，于文滨，等.腔镜下甲状腺手术的动物实验及临床应用研究[J].中华普通外科杂志，2003，18(3)：176.

　　[8]崔龙.原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗进展[J].中国现代普通外科进展，2002，5(1)：1.

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　　[10]Shimizu K,Akira S,Jasmi AY,et al.Videoassisted neck surgery:endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound[J].J Am Coll Surg,1996,188:697.

　　[11]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Endoscopic neck surgery by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2000,192:336.

　　[12]Ohgami M.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10:339.

　　[13]Miccoli P,Berti P,Conte M,et al.Minimally invasive surgery for small thyroid nodules:preliminary report[J].J Endocrinol Invest,1999,22:849.

　　[14]Rocco Bellantone,Celestino Lombardi,Marco Raffaelli,et al.Minimally invasive,totally gasless videoassisted thyroid lobectomy[J].Am J Surg,1999,177:342.

　　[15]Yeh JS,Jan YY,Hsu Brend RS,et al.Videoassisted endoscopic thyroidectomy[J].Am J Surg,2000,180:82.