MillerFisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎的临床特点及鉴别诊断

MillerFisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎的临床特点及鉴别诊断作者：吴磊，吴卫平，黄德晖，徐全刚，蒲传强    作者单位：100853北京,中国人民解放军总医院神经内科    【摘要】  目的 探讨MillerFisher综合征（MFS）和Bickerstaff脑干脑炎（BBE）的临床特点及鉴别诊断。方法 回顾性分析12例MFS和15例BBE患者的临床资料。结果 MFS组表现为视物成双12例，瞳孔对光反射消失3例，周围性面瘫7例，饮水呛咳1例，四肢无力6例，感觉障碍4例，共济失调10例；BBE组表现为视物成双11例，中枢性面瘫4例，耳鸣4例，饮水呛咳6例，四肢无力10例，感觉障碍2例，共济失调10例，嗜睡或昏迷5例，病理征9例。脑脊液检查MFS组和BBE组各有10例表现为蛋白升高；MFS组脑脊液白细胞升高2例，BBE组6例。MFS组3例、BBE组1例肌电图出现神经源性损害。BBE组有6例CT或MRI检查异常，主要部位为脑干、丘脑等。两组患者治疗后预后良好。结论 MFS和BBE有相似特点，临床表现可以相互重叠，提示这两种疾病密切相关并形成一个连续的疾病谱；主要鉴别点是BBE患者可以有意识障碍、病理征和影像学异常。    【关键词】  MillerFisher综合征；Bickerstaff脑干脑炎　　Clinical features and differential diagnosis of MillerFisher syndrome and Bickerstaffs brainstem  encephalitis WU Lei, WU Weiping, HUANG Dehui, et al.Department of Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China    Abstract：Objective  To study the clinical characteristics and differential diagnosis  of MillerFisher syndrome (MFS) and Bickerstaffs brainstem encephalitis (BBE).Methods  The clinical data of 12 patients with diagnosis of MFS and 15 patients with diagnosis of BBE were analyzed retrospectively.Results  In MFS group, the patients showed diplopia (12 cases), loss of pupillary light reflex (3 cases), peripheral facial paralysis (7 cases), hydroposia bucking (1 case), weakness of limbs (6 cases), sensory disability (4 cases) and ataxia (10 cases). In BBE group, the patients presented with diplopia (11 cases), central facial palsy (4 cases), tinnitus (4 cases), hydroposia bucking (6 cases), weakness of limbs (10 cases), sensory disability (2 cases), ataxia (10 cases), somnolence or coma (5 cases) and positive Babinskis sign (9 cases). CSF examination showed elevation of protein in 10 patients from BBE group and 10 patients from MSF group, however, leucocytosis was found in 6 cases from BBE group and 2 cases from MSF group. There were 4 patients of MFS and 1 patient of BBE with abnormal results of electromyogram (EMG) examination. 6 patients in BBE group had abnormal results of CT or MRI examinations, and the lesions mainly located in brainstem, thalamus and so on. Both groups had good prognosis after therapies. Conclusions  MFS and BBE have similar and overlapped clinical characteristics. This indicates that these two diseases are closely related and may form a continuous spectrum. The main identifications of BBE are conscious disturbance, positive reflex of Babinskis sign and abnormal imaging results in some patients.     Key words：MillerFisher syndrome；Bickerstaffs brainstem encephalitis　　MillerFisher综合征（MFS）和Bickerstaff脑干脑炎（BBE）为临床少见病。两者均常发生于感染之后，并且临床表现类似，因此是否存在密切联系及如何鉴别诊断是值得关注的问题。为此，本研究回顾性分析我院1993～2005年收治的12例MFS和15例BBE患者的临床资料，现报告如下。1  临床资料　　1.1  一般资料  MFS组：12例，男8例，女4例；年龄17～55岁，平均32.7岁；病程1～13 d，平均7 d。均符合Berlit等［1］总结的MFS的临床特点。BBE组：15例，男6例，女9例；年龄19～66岁，平均37岁；病程1～21 d，平均13 d。诊断标准：临床表现为进展性、相对对称的眼外肌瘫痪及共济失调，意识障碍或腱反射活跃；并且排除了病毒性脑炎、多发性硬化、糖尿病等可引起相似临床表现的疾病。　　1.2  临床表现　　1.2.1  MFS组  12例均为急性起病，病前有上呼吸道感染5例、腹泻6例，1例无明显诱因。首发症状表现为视物成双12例，四肢无力8例。疾病高峰期时：头昏7例，主要表现为头重脚轻，但无视物及自身旋转感；头痛3例，主要为前额部的坠痛。神经系统体征：瞳孔直接及间接对光反射消失3例；双侧眼外肌瘫痪12例；水平眼震10例（其中单向眼震2例）；周围性面瘫7例，构音障碍1例，共济失调10例，四肢肌力减退6例，浅感觉减退2例，深感觉减退2例，腱反射减弱3例，消失9例。见表1。　　1.2.2  BBE组  15例患者均为急性起病，病前有上呼吸道感染6例、腹泻3例，6例无明显诱因。首发症状表现为头昏13例，为头重脚轻，但无视物及自身旋转感。疾病高峰期时：意识障碍5例，眼外肌瘫痪11例，中枢性面瘫4例，耳鸣4例，饮水呛咳、构音障碍6例，共济失调10例，四肢肌力减退10例，深、浅感觉减退4例，病理征阳性9例。见表1。　　1.3  实验室检查　　1.3.1  脑脊液（CSF）检查  两组CSF压力均正常。MFS组蛋白升高10例（0.42～1.82 g/L），正常2例；白细胞数升高2例；免疫球蛋白升高8例（6例为IgG、IgA升高，2例为IgG、IgA、IgM均升高）。BBE组蛋白升高10例（0.3～0.99 g/L）；白细胞数升高6例。1例BBE患者血抗神经节苷脂（GM1）抗体阳性。　　1.3.2  肌电图检查  12例MFS患者选取病侧面神经、尺神经、胫神经和正中神经肌电图检查，表现为神经源性损害3例，主要为正中神经、尺神经、腓肠神经的轴索受损。4例BBE患者行肌电图检查，检查部位同上，3例正常，1例表现为神经源性损伤。　　1.4  影像学检查  MFS组行颅脑CT平扫检查4例，行MRI平扫检查8例，均未发现异常。15例BBE患者均行颅脑MRI或CT平扫检查，9例正常，6例异常，表现为CT的低密度影和MRI的长T1、长T2信号，部位分别为中脑（2例）、脑桥（6例）、延髓（3例）、侧脑室（2例）、丘脑（3例）和小脑（3例）。3例行MRI增强检查，2例病灶有增强信号。　　1.5  治疗及预后  MFS组患者均给予免疫球蛋白、营养神经及对症支持治疗，病情均明显好转，住院 20～33 d，平均27 d。出院后门诊或电话随访3个月以上，有10例患者痊愈，2例患者仍遗留有四肢无力症状长达半年以上（年龄分别为45岁和55岁），无复发病例。BBE组患者均用糖皮质激素治疗，部分患者联用免疫球蛋白及对症支持治疗,其中3例因呼吸衰竭行气管切开人工辅助呼吸,治疗后均恢复自主呼吸。患者住院16～66 d，平均30 d，8例痊愈，7例好转。随访无复发病例。　　表1  MFS和BBE患者的临床表现（略）2  讨论　　MFS是以周围神经系统受累为主的一种疾病，而BBE以中枢神经系统受累为主，尽管受累部位有明显区别，但是临床表现上两种疾病有一定的重叠。本研究发现MFS组患者病前有11例出现上呼吸道感染和腹泻，BBE组中9例出现上述症状；两者临床上均可出现视物成双、饮水呛咳、四肢无力、感觉障碍、共济失调；实验室检查两组各有10例患者出现CSF蛋白升高，MFS组2例CSF白细胞增高，BBE组有6例白细胞升高；12例MFS患者均行肌电图检查， 3例表现为神经源性损害，4例BBE患者中1例表现为神经源性损害。但是两组患者的临床表现也有一些明显区别，MFS患者有3例出现瞳孔对光反射消失的眼内肌瘫痪症状，而BBE组中无患者出现此体征；两组患者均出现面瘫症状，但是MFS组的7例均为周围性面瘫，而BBE组的4例为中枢性面瘫；BBE组中4例患者有耳鸣症状，而MFS组患者无此表现；BBE组6例患者表现为脑干、丘脑、侧脑室、小脑不同部位的影像学异常；另外，BBE组中5例出现和中枢神经系统损伤有关的嗜睡、昏迷症状，9例有病理征，而MFS组患者无此现象。相对来说，MFS患者的预后较好，随访3个月10例患者痊愈；而BBE组有3例患者因呼吸衰竭而行气管切开。综上可以看出两种疾病既有重叠也有一定区别，主要鉴别点是BBE可出现意识障碍、病理征，部分患者可出现影像学的异常。　　本研究MFS和BBE患者均为急性起病，起病前大多数患者有明确前驱症状，主要为上呼吸道感染和腹泻，说明发病和感染有密切关系。最近的研究［2］证实BBE和MFS患者的血清中均可发现抗神经节苷脂抗体（GQ1b），小鼠动物模型证实突触前膜的神经元和突触间隙雪旺细胞是GQ1b的攻击靶点，从而造成肢体无力、意识障碍等症状，因此GQ1b这种抗神经节苷脂抗体可能正是两者的发病原因［3］ 。本研究中发现1例BBE患者血GM1抗体阳性，GM1是神经节苷脂的一种，因此也说明了其发病和抗神经节苷脂抗体之间的关系。MFS患者体检无锥体束受损的体征，影像学检查也无明确中枢神经系统病变发现，因此认为MFS患者所表现的眼球内、外肌瘫痪、面瘫、构音障碍，运动、感觉及反射系统的功能障碍应该定位于髓外病变，即周围神经系统病变。尽管BBE患者也可以出现类似的症状，但是由于体检常可以发现锥体束受损的体征，尤其部分患者影像学检查有明确中枢神经系统受损表现，因此将病变定位于髓内受损为主。MFS和BBE的患者均可出现肢体无力的症状，对此有人认为这是由于其和GuillainBarre综合征（GBS）轴索亚型病变重叠的结果，是一种周围神经的病变［4］。　　本研究发现，发病两周之后MFS组部分患者和4例BBE患者出现CSF蛋白细胞分离的现象，这和Wang等［5］的报道一致，这种现象无疑增大了两者鉴别的难度。尤其当BBE患者影像学检查无异常，又出现共济失调、眼外肌瘫痪和CSF蛋白细胞分离的情况下，是否有锥体束受损就成为鉴别两者的重要依据。分析MFS患者CSF蛋白升高的主要原因是由于神经根的受损所致，而BBE患者由于常有明确中枢神经系统损害的症状和体征，因此认为其蛋白升高的原因是血脑屏障破坏所致。12例MFS患者行肌电图检查，仅3例有神经源性损伤，说明MFS周围神经损伤率相对GBS少；MFS主要以轴索损伤为主，感觉神经受损大于运动神经受损［6］。1例BBE患者肌电图检查也出现以轴索受损为主的神经源性损害，这与BBE主要损伤部位在中枢神经系统相矛盾，文献［7］报道采用经颅磁刺激检查发现1例表现为构音障碍的MFS患者有可逆性的皮质延髓束的损伤，这也客观说明MFS和BBE在受损部位上并非有绝对区别，两者也会出现受损部位的重叠。Sharma等［3］也报道了1例44岁的BBE患者合并有周围神经受损的情况。12例MFS患者中枢神经系统影像学检查未发现异常，而BBE患者尽管有典型的中枢神经系统受损的症状体征，但15例中仅6例有影像学检查的异常，检出率低于估计。Odaka等［1］对62例BBE患者的临床资料总结，发现其MRI异常率仅为30％。尽管如此，是否有中枢神经系统影像学异常仍然是鉴别BBE和MFS的重要依据。Sharma等［3］认为GQ1b和MRI有助于BBE的诊断；但是，缺乏GQ1b检查， MRI表现正常的并不能排除本病的诊断，确诊依然依赖于临床表现和对需要鉴别疾病的排除。一般认为，BBE的病变应该局限于脑干，但是在对本研究患者所进行的MRI平扫发现病变在丘脑、脑干、侧脑室、小脑部位均可以出现，这可能和胚胎时期神经系统发育时它们均是由神经管前部发育而来所致，因此在病变时会受到影响。 　　目前，对MFS的治疗已经形成共识，即使用免疫球蛋白有明显效果；但是对于BBE的治疗方案尚不统一。在对MFS的治疗过程中，有研究［8］观察到随着症状的好转，血清中的GQ1b滴度逐渐下降，进一步说明了其可能正是MFS的发病原因。由于两种疾病的血清中均可以发现相同的抗体，提示免疫球蛋白治疗可能也是治疗BBE的有效方法。　　MFS和BBE是临床表现十分相似的两种疾病，两者均为急性起病，病前常有上呼吸道感染或腹泻等诱因，鉴别要点为BBE可出现意识障碍、病理征和影像学异常。尽管如此，两者仍可有临床表现上的重叠。因此，在具体疾病分类上两者是否有密切联系，MFS是否应该归于GBS的变异型有待进一步研究。【参考文献】　　［1］Odaka M, Yuki N, Yamada M, et al. Bickerstaffs brainstem encephalitis:clinical features of 62 cases and a subgroup associated with GuillainBarre syndrome［J］. Brain， 2003,126:2279.　　［2］Winer JB. Bickerstaffs encephalitis and the Miller Fisher syndrome［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001，71:433.　　［3］Sharma V,Chan YC,Ong Teoh HL,et al.Bickerstaffs brainstem encephalitis:can it recur［J］.J Clin Neurosci,2006,13:277.　　［4］Yuki N. Bickerstaffs brainstem encephalitis and Fisher syndrome:their relationship and treatment［J］.Rinsho Shinkeigaku, 2004,44:802.　　［5］Wang DS, Tang Y, Wang Y. A case of overlapping Bickerstaffs brainstem encephalitis and GuillainBarre syndrome［J］. J Zhejiang Univ Sci B, 2006,7:138.　　［6］Scelsa SN, Herskovitz S. Miller Fisher syndrome:axonal, demyelinating or both［J］? Electromyogr Clin Neurophysiol, 2000,40:497.　　［7］Lo YL,Ratnagopal P.Corticobulbar dysfunction in the Miller Fisher syndrome［J］. Clin Neurol Neurosurg, 2003,105:156.　　［8］Grezis G, Tamion F, Lamia B, et al. Bickerstaffs brainstem encephalitis［J］. Rev Med Interne, 2005,26:748.