单纯动脉型 趾趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损及存活机制探讨
发表时间：2010-03-27 浏览次数：592次
作者：刘 勇 ，裴国献 ，张成进 ，王成琪 ，李 忠，姚旺祥 ，梅良斌 （.南方医科大学南方医院创伤骨科，广东广州 510515;.解放军第89医院全军创伤骨科研究所，山东潍坊 261041） 摘要: 介绍应用单纯动脉型 趾趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损，并对其存活机制进行探讨。作者认为此法是修复拇指指腹软组织缺损的较好方法。
关键词: 拇指缺损;创伤; 趾;皮瓣
临床资料
1 一般资料 本组19例，男性12例，女性7例;年龄16～48岁。致伤原因:切割伤7例，挤压伤8例，烫伤4例。伤员均有指骨外露，清创后皮肤缺损最小0.3cm×0.8cm，最大1.2cm×2.3cm。
2 手术方法 受区严格清创，切除一切失活组织，分离出拇指主要动脉，或优势侧指动脉及指神经备用。供区按照受区缺损面积设计，其切取面积稍大于供区，分离出 趾腓侧趾底动脉和趾底神经，皮瓣切取后断蒂前观察血运情况，在皮瓣渗血最活跃处做一标记，术后作为主要渗血点。皮瓣切取后供区直接缝合或植皮，在显微镜下仔细吻接拇指主要动脉（或优势侧指动脉）- 趾腓侧趾底动脉，指神经- 趾趾底神经。缝合皮瓣边缘，标记处预留，不予缝合，作为渗血处。敷料包扎，石膏固定制动。
3 术后处理 除基本的外科手术后护理外，还要注意:（1）因皮瓣的供血动脉为小动脉，容易受血容量和环境温度的影响。每天静滴低分子右旋糖苷1000ml，常规应用抗痉挛（罂粟碱）及抗凝药物（阿斯匹林）、消肿药物（β-七叶皂甙钠）。室温保持在20～25℃。（2）皮瓣周缘覆盖肝素盐水棉球，给予局部抗凝。（3）术后针尖挑拨放血是皮瓣护理的重点，由于皮瓣没有静脉回流，在血循环没有重建之前，其静脉血主要靠皮瓣周缘渗出。术后第1天每隔30分钟挑拨放血1次，第2天可延长到每隔1小时挑拨放血1次，第3天延长到每隔2小时挑拨放血1次，第4天延长到每隔4小时挑拨放血1次，第5天已基本上建立血循环可不需放血。我们手术后平均放血时间为3.5天。
4 结果 所有皮瓣全部成活，其中1例第1天出现动脉危象，经手术探查后成活。
讨 论
目前指腹修复方法较多，如带蒂皮瓣、拇指尺侧筋膜瓣、推移皮瓣、示指背动脉岛状皮瓣、中环指指动脉岛状皮瓣及游离趾腹皮瓣等。处理方法如选择不当，术后将严重影响拇指的功能及拇指指腹缺损的外形。带蒂皮瓣需2次手术，外观臃肿，且感觉恢复差，不宜首选，各种局部转移岛状皮瓣其手部供区需植皮，术后严重影响外观，尤其是因无纤维间隔 与骨膜和腱鞘相连，极易滑动，故韧性不佳，不能辨别物体的质地和形态，捏摸功能障碍，患者手功能丧失较多。游离趾腹皮瓣与手指指腹皮肤质地与结构相似，并有罗纹，指腹修复后外形逼真，符合“缺什么，补什么;缺多少，补多少”的修复重建原则。由于趾腹皮瓣内含有丰富的神经纤维与神经末梢，因此只要高质量地缝合神经，术后感觉功能均可恢复，但该手术要求术者有过硬的小血管吻合技术，而且在切取趾腹皮瓣时，其静脉解剖比较困难，这样就限制了它的推广应用。鉴于 趾趾腹皮瓣切取面积较小，动脉易找、静脉难寻的特点，在断指再植单纯吻合指动脉成活方法启发下，我们采用只吻合动脉的单纯动脉型 趾趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损，这是鉴于:（1）趾底动脉血供广泛，与趾底神经伴行，解剖恒定，手术易于完成，单纯动脉型 趾趾腹皮瓣游离只需20分钟左右，只吻接1条血管1条神经，整个手术缩短为1小时左右;（2）供区损伤小，对行走的影响更小。单纯动脉型 趾趾腹皮瓣存活机制，我们认为与以下因素有关:（1）术后针尖挑拨放血，建立人工“回流”是存活的关键。皮瓣移植后48小时内有纤维蛋白层形成，48小时后受床及创缘血管生长入皮瓣，术后3～7天是血管生成的关键，它决定了皮瓣的存活，因此必须要有严格精密的护理计划;（2）现已明确皮瓣血管再生的机制为:从受体、创缘的母血管芽长入皮瓣，在皮瓣内的促血管生成因子的刺激下，小血管内皮细胞使基膜降解，并以线状排列向皮瓣形成毛细血管芽，随着内皮细胞迁移、复制的继续进行，毛细血管长入皮瓣原来血管腔，或与周围新生血管吻合形成血管环，逐渐开始血循环。一般认为血管化以受体、创缘血管直接长入皮瓣为主，受体、创缘血管和皮瓣原有血管吻接为次。 趾趾腹皮瓣面积小，血供充分，拇指皮缘血运佳，易建立血循环。皮瓣间断放血，“回流”不畅，造成皮瓣暂时缺血，促进血管再生。Park等认为血管新生首先出现在缺血更严重的皮瓣周缘，它可由受区向皮瓣内生长，供应瓣组织，也可由瓣内向受区生长。国内黄立勋3］ 认为适度的组织缺氧可促使血管生成因子的分泌，刺激血管新生。总之，适度的缺氧加快了皮瓣与周围组织血循环的建立，在短时间内代偿了静脉的回流。
参考文献:
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