甲状腺机能亢进症合并烟雾病的临床特征（附4例报告）

甲状腺机能亢进症合并烟雾病的临床特征（附4例报告）作者：李鸿皓    作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院神经内科    【摘要】  目的 探讨甲状腺机能亢进症（甲亢）合并烟雾病的临床特征。方法 回顾性分析4例甲亢合并烟雾病患者的临床表现和神经影像学特点。结果 4例均为中青年女性，急性或亚急性起病，2例既往有甲亢病史4年和1年，2例住院期间查出甲亢。4例均出现局灶性神经功能缺损症状（3例肢体活动不灵或乏力，2例伴面瘫，2例失语），4例甲状腺均有Ⅰ°～Ⅱ°肿大，1 例出现甲状腺区血管杂音。甲状腺功能检查示血清甲状腺素水平不同程度增高［游离三碘甲状腺原氨酸（fT3 ）10.1～30.8 pmol/L，游离甲状腺素（fT4 ）17.9～154.8 pmol/L］，促甲状腺素（TSH）水平不同程度降低（0.01～0.1 mU/L）。头颅影像学检查可见局灶性脑缺血改变及双侧或单侧颈内动脉末端狭窄或闭塞，以及这些部位附近的异常烟雾状血管。经抗甲状腺素和脑梗死治疗病情好转；分别随访15～60个月未再出现卒中发作。结论 甲亢合并烟雾病仅见于女性，于甲状腺毒血症期间发生脑卒中，控制甲亢有利于神经系统症状的恢复和防止复发。    【关键词】  甲状腺机能亢进症 烟雾病    Clinical features  of hyperthyroidism combined with Moyamoya disease（report of 4 cases） LI Hong-hao, LIU Shu-ping, YAN Chuan-zhu, et al. Department of Neurology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China    Abstract：Objective  To explore the clinical features of hyperthyroidism combined with Moyamoya disease. Methods  The manifestations of clinic and neuroimaging in  4 patients with hyperthyroidism combined with Moyamoya disease were retrospectively analyzed.Results  4 patients were young or middle-aged females and onset of the disease were acute or subacute. 2 cases had the  history of hyperthyroidism for 4 and 1 years and other 2 cases were diagnosed of hyperthyroidism in the duration of hospital stay. All of them presented with focal neurologic deficit（3 of motor weakness or fatigue in the limbs, 2 of facial paralysis and 2 of aphasia）. All of them had thyromegaly Ⅰ°～Ⅱ° and 1 of them had vascular murmur in thyroid region．Thyroid function tests revealed thyrotoxicosis,  the level of  fT3 was 10.1～30.8 pmol/L，the  level of  fT4  was 17.9～154.8  pmol/L, the level of TSH was 0.01～0.1 mU/L.DSA or MRA showed stenosis or occlusion of the terminal portions of the bilateral or unilateral internal carotid arteries and abnormal vascular network in the vicinity of the arterial occlusion. The patients recovered after the anti-thyroid therapy and treatments for the cerebral stroke. Then ,15 ～ 60 months were followed up  respectively, there was no relapsed of cerebral stroke in them. Conclusion  Hyperthyroidism combined with Moyamoya disease is only seen in females. Cerebral stroke is occurred during the presence of thyrotoxicosis. Anti-thyroid treatment  is beneficial for recovery of the centre nervous system and prevention of recurrence.    Key words：hyperthyroidism; Moyamoya disease    甲状腺机能亢进症（甲亢）患者体内过多的甲状腺激素可通过改变血管反应性对动脉壁造成损伤，甲亢患者经常伴有心血管的症状；烟雾病是以颈内动脉远端闭塞和双侧脑底烟雾状血管为特点的少见的脑卒中病因。甲亢合并烟雾病少见，国外目前共报道了10例［1］，国内仅见1例报道［2］，报道中均为女性。现将本院收治的4例患者的临床资料报告如下。1  临床资料　　1.1  例1  女，16岁。因“双手、足不自主抖动5年，左侧肢体乏力、面部歪斜7 d”于2002年12月30日入院。既往未进行甲状腺功能检查。查体：甲状腺Ⅰ°肿大，心肺腹无异常。双手双足不自主持续震颤。左侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧正常，双侧腱反射（），双侧Babinski征（-）。实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸（fT3 ）10.1 pmol/L（3.5～8.5 pmol/L），游离甲状腺素（fT4 ）29.2 pmol/L（8.5～18.0 pmol/L），促甲状腺素（TSH）0.1 mU/L（0.3～4.5 mU/L）；心肌酶谱正常范围。脑电图（EEG）：异常，全导联广泛性慢α活动。肌电图（EMG）：神经源性损害（周围神经系统病变）。头颅影像学检查：CT示多发性脑梗死，基底节、右侧枕叶及半卵圆中心多发低密度灶；MRI /MRA：双侧颅底异常血管网。肌肉病理学检查：大致正常肌肉组织。经对脑梗死治疗和抗甲状腺药物治疗35 d好转出院，随访5年无复发。　　1.2  例2  女，22岁。因“左上肢活动不灵6 d”于2004年9月17日入院。查体：甲状腺Ⅱ°肿大，甲状腺区可闻及明显血管杂音。心肺腹无异常。肌力左上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级，右侧上下肢Ⅳ级，左上肢肌张力略高，双侧Babinski征（+），左侧指鼻试验不准，快速轮替动作笨拙。实验室检查：fT3 17.9 pmol/L， fT4 58.3 pmol/L， TSH 0.1 mU/L。血常规、心肌酶谱及心电图在正常范围。EEG：异常。EMG：神经源性损害。颅脑MRI与MRA：右顶叶出血性梗死并双侧大脑半球白质缺血灶，双侧颈内动脉及其分支改变符合肌纤维发育不良。数字减影血管造影（DSA）：双侧颈内动脉呈均匀性狭窄，C1段末端与M段A1段交界处可见大量新生烟雾状血管，右侧椎动脉显影好，血管分支分布正常，左侧椎动脉较右侧细。住院期间经对脑梗死治疗和抗甲状腺药物治疗30 d好转出院，随访3年3个月无复发。　　1.3  例3  女，25岁。因“言语不能，右侧肢体活动不灵4 d”于2006年7月3日入院。既往有甲亢病史4年，半年前自行停用治疗甲亢的药物。查体：甲状腺Ⅰ°肿大，心肺腹无异常，精神淡漠，Broca失语，口角左歪，伸舌右偏；右侧肢体肌力0级，双侧腱反射减弱（±）；右侧Babinski征（+）；双侧Kernig征（+）。实验室检查：fT3 30.8 pmol/L，fT4 154.8 pmol/L。血常规、生化、血糖、风湿系列、TORCH系列、肝功、乙肝全套、肿瘤系列均正常。脑脊液红细胞3×106/L，余项目正常。抗中性粒细胞胞浆抗体和抗心磷脂抗体正常。颅脑MRI+MRA：左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉虹吸部、左侧大脑后动脉P1段局限性狭窄；左额叶梗死。DSA：右侧颈内动脉C1段及右大脑中动脉M1段呈阶段性狭窄，右大脑前动脉全程未见异常。左颈内动脉C2段以远未见造影剂充盈。双侧脑底部可见新生血管染色。入院后经对脑梗死治疗和抗甲状腺药物治疗24 d语言和肢体功能有所恢复，甲亢症状明显改善，好转出院。随访1年5个月无复发。　　1.4  例4  女，42岁。“头痛3个月，记忆力下降半个月”于2006年9月17日入院。患者半年前曾有类似头痛发作1 次，语言表达不清1 个月。既往甲亢病史1年余，近期未接受抗甲状腺药物治疗。查体：甲状腺Ⅰ°肿大。不完全性命名性失语，失读，近期记忆力减退；脑神经检查无异常；四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射（），双侧Babinski征（-）。实验室检查：fT3 20.96 pmol/L，fT4 65.79 pmol/L，TSH 0.01 mU/L。血常规、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规未见异常。腹部B超未见异常。颅脑MRI+MRA：左颞叶梗死，双侧大脑半球半卵圆中心多发缺血性病灶。颅脑MRA：烟雾病并左侧颞叶、岛叶梗死；左侧大脑后动脉近端狭窄。入院后针对脑梗死及抗甲状腺药物治疗20 d好转出院，随访1年3个月无复发。2  讨  论    本组4例均为中青年女性，2例既往有甲亢病史4年和1年，2例住院期间查出甲亢；4例甲状腺功能检查示血清甲状腺素水平不同程度增高,TSH不同程度降低。4例均于甲状腺毒血症期间发生脑卒中，出现局灶性神经功能缺损症状，头颅影像学检查证实脑梗死合并烟雾病。　　遗传因素在甲亢和烟雾病的发病过程中都起着重要作用，二者可能存在共同的遗传基础，感染后的自身免疫性炎症反应导致甲亢和烟雾病的发生，甲亢所致的代谢改变和血流动力学异常则促进了烟雾病脑缺血性事件的发生。烟雾病和甲亢发病均有明显家族性倾向［3］。对烟雾病免疫相关基因研究［4］发现，与健康对照者比较，烟雾病患者淋巴细胞免疫相关基因表达差异＞2倍的基因有32个，表达增加的基因 l9 个，表达降低的基因13个。甲亢患者也存在免疫相关基因的异常。提示烟雾病和甲亢可能存在共同的遗传基础。本组4例无明显家族遗传史，亦未进行相关免疫学检查。    甲亢和烟雾病的发病都涉及到自身免疫异常。Kitahara等［5］ 的研究发现烟雾病患者存在抗自然T细胞和双链脱氧核苷酸的自身抗体。甲亢也是自身免疫疾病，TSH受体是自身免疫反应的主要靶目标，其他因素像T细胞和细胞因子也在甲亢的发病中起到重要作用。Tendler等［6］提出T细胞失调可能是甲亢和烟雾病共同的病理生理机制。Uktu等［7］ 报道毒性弥漫性甲状腺患者联合激素和血浆置换治疗后烟雾状血管改变逐渐改善，源于免疫状态改变所致的血管壁炎症也许是这两种疾病联系的关键。    甲亢造成的体内激素失调、代谢紊乱及血流动力学改变在不同程度上促进烟雾病脑缺血事件的发生。甲状腺素毒性作用导致血浆内皮素分泌增加，产生缩血管效应；心房钠尿肽分泌减少，心搏出量下降，心律失常，易形成附壁血栓。Colleran 等［8］证实了游离甲状腺素水平和高同型半胱氨酸（Hcy）和甲基丙二酸正相关性联系，提示了甲状腺毒症导致高Hcy血症的可能性。高Hcy血症可导致动脉粥样硬化和代谢疾病。Inaba等［9］报道在甲亢时颈动脉的硬度增加。血流动力学因素也涉及了烟雾病发病机制。颈动脉分叉和脑基底部动脉为烟雾病的主要病灶部位，分布着起源于颈上交感神经节的交感神经。甲状腺毒性作用可能增加交感神经的反应性，局部交感神经刺激及血液高凝状态的血流动力学改变可能对涉及颈动脉管腔狭窄、内膜纤维性增厚及弹力层扭曲的病理改变起到作用。Sato等［10］报道了烟雾病患者颈上神经节切除后脑血流增加18.8%。因此，甲状腺毒性作用致交感神经反应性及血液高凝状态，并通过血流动力学改变促进烟雾病的发生。    本组4例患者均于甲亢期发生脑血管病，治疗甲亢后神经系统症状恢复，随访至今，甲亢控制良好，未再发生脑卒中。提示临床中遇到中青年女性脑卒中患者应注意检查甲状腺功能，对于甲亢伴脑血管病的患者，积极治疗甲亢是神经系统症状恢复的关键。【参考文献】　　［1］Nakamura K, Yanaka K, Ihara S, et al. 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