无张力疝修补术在老年腹股沟疝的应用

　　作者：高建军，林江，孙纲，李明霞，田志坚，杨斌，王禹 作者单位：(解放军第210医院 普通外科，辽宁 大连 116021)

　　【摘要】目的 探讨老年腹股沟疝应用无张力疝修补术的治疗效果、术后并发症的原因及预防措施。方法 回顾性分析我科应用填充式无张力疝修补法治疗60岁以上老年疝气140例次(126例，其中14例为双侧疝)。结果 全组均痊愈，平均住院8 d，最早4 d 出院。术后次日下地，进食，少数应用止痛药物;1例切口感染，经处理后愈合;12例发生尿潴留;5例阴囊血肿，无复发。结论 该手术可在局麻下实施，具有操作简便、省时、复发率低、修补后符合腹股沟管解剖生理要求等优点，尤其适用于后壁薄弱、缺损大、有全身合并症的老年患者。

　　【关键词】 老年人;腹股沟疝;无张力疝修补术

　　传统疝修补术手术后的复发率相当高，第一次疝修补后的复发率为10%～15%，复发性腹股沟疝修补手术后再复发率为20%～30%。无张力疝修补使手术复发率下降到1%左右[1～2]。疝环填充式无张力疝修补术(plug me sh hernia repair)是近年来在美国及欧洲国家广泛开展的疝手术，被称为疝手术的里程碑[3]。现将我院应用疝环填充式无张力疝修补术治疗老年性腹股沟疝的结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共126例，140例次手术。男性125例，女性1例。斜疝109例，直疝29例，马鞍疝1例，股疝1例。发生嵌顿4例，滑疝2例，复发性疝6例;左侧49例，右侧63例，双侧14例。年龄平均71.72岁(60～87岁)。其中60～70岁占30.95%(39/126)，70～80岁占57.94%(73/126)，80岁以上占11.11%(14/126)。病史平均49.72个月(3 d～40年)，合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、前列腺肥大等老年疾病者44例，占34.92%。

　　1.2 应用材料及其功能

　　材料包括加强腹股沟后壁的单纯平片、一个锥形的疝填充物和一个已成型(或待成型)适合于加强腹股沟后壁的补片、KugelTM内存记忆弹力环补片等。填充物与补片系由聚丙烯单丝编织的可吸收的材料，与组织有良好的相容性，短时间内可与组织黏合固定。锥形填充物外层带凹槽，内层有八个花瓣，可承受来自腹腔内各方向的压力，补片一端有一圆形裂孔，适合精索通过，KugelTM内存记忆弹力环补片用于放置于腹横筋膜下方的腹膜前间隙。

　　1.3 适应证

　　根据中华外科学会疝和腹壁外科学组改良分型法[4]，140例老年患者Ⅱ型38例、Ⅲ型96例、Ⅳ型6例。全组均适合使用填充式无张力疝修补方法。

　　1.4 手术方法

　　55例采用硬膜外麻醉，71例采用局部麻醉，硬膜外麻醉主要应用于复发、疝缺损较大、股疝、病史较长，估计局部解剖不甚清楚，应用过疝带保守治疗过的病人。找到疝囊后，高位分离疝囊至内环口，对于疝囊太大或疝囊壁特别薄弱易破裂者可中部离断后分离，但要关闭近端疝囊离断口，缺损较小者可直接将平片置于精索后，腹横筋膜前，缝合固定。缺损较大者将疝囊推入腹腔内，塞入锥形填充物，于内环口将填充物外层与腹横筋膜缝合。一般缝4～8针，嘱屏气或咳嗽不突出后，置补片于精索后，腹膜筋膜前，缝合固定，补片太长可给予修剪或将组织向四周分离，便于将补片平放，仔细止血后，按层缝合创口，手术时间平均为35 min 左右。切除精索脂肪瘤，部分较轻的Ⅱ型患者可应用单纯补片，对于缺损较大者应用2个网塞或内存记忆弹力环补片腹膜前修补法(KugelTM技术)，后者是在腹膜前同时修补了腹股沟区三个易发生腹外疝的腹壁薄弱部位而保留了腹股沟管的正常生理解剖。

　　1.5 治疗效果

　　全组均痊愈出院，术后1周拆线，平均住院8 d，最短时间为4 d。无死亡病例。术后切口疼痛可根据情况应用或不用止痛药物，预防性使用抗生素2～3 d。术后次日下地，进食，鼓励及时小便。主要合并症是尿潴留，本组发生12例，阴囊血肿5例，术后低热，一般在38 ℃ 以下，持续3～5 d。切口感染1例，经换药后痊愈。本组98例得到随访，随访率77.8%，随访时间最短3个月，最长8年，无复发病例。

　　2 讨论

　　造成腹外疝原因众多，包括：高龄老人、体弱或肥胖、长期卧床、腹压升高、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、习惯性便秘、前列腺肥大、肝硬化、腹水等。老年男性患者由于年老，体衰，腹肌缺乏锻炼等易导致肌肉退化萎缩，加之合并前列腺增生，慢性便秘等因素，腹股沟疝发生率较高。男女腹股沟疝发生的比例为15：1[5]。本组仅有1例女性患者，且为股疝。老年女性患者虽然同样存在肌肉退化萎缩现象等，但不易发生疝，说明性别不同所致的生理解剖关系在老年腹股沟疝的发生中占绝对主导作用。本组多数患者体重较胖，肥胖能造成腹内压增高，可间接地促成疝的发生。

　　腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的根本原因，所以疝修补的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题。过去把shouldice术式视为现代疝修补的最佳术式，并称其为疝修补的金标准。1989年Lichtenstein首先提出了“无张力疝修补手术”的概念，并逐渐成为疝外科的主流术式，而疝修补材料的改进，又给疝手术提供了广阔的途径，疝环填充式无张力疝修补术作为无张力疝修补的一种术式，有其独特之处。首先是不切除疝囊，而是行疝囊高位分离，内翻入腹腔，用填充物填压，填充物受到腹腔压力时，可使腹腔压力迅速扩散到各个方向，所以从某种意义上讲它的缓冲作用使腹腔压力变小。这也是这种术式复发率低的原因之一。其次，提供的补片材料具有良好的组织相容性，能快速在体内纤维蛋白凝胶作用下与组织黏合固定，相对粗糙的表面能促进纤维母细胞进入补片内生长，使腹股沟后壁形成坚固的屏障,而且不需缝合，确实无张力，这是复发率低的原因之二。因此，从手术设计原理看，该方法很可能是迄今为止最理想的疝修补方法[1]。本组无术后复发患者，我们的体会是：(1)严格掌握手术适应证、禁忌证;(2)绝大多数复发与术者操作有关，术者必须十分熟悉局部解剖;(3)要细致地操作，爱护组织，避免不必要的创伤;(4)游离精索并彻底切除周围或深部的脂肪组织(精索脂肪瘤);(5)正确找到疝囊并且高位分离直至内环口(腹膜外脂肪)，对马鞍疝不要遗漏;(6)合理地运用材料，对巨大的疝囊可应用两个填充物或应用KugelTM内存记忆弹力环补片。此外，要严格防止创口感染，对有低蛋白血症，顽固性腹水，习惯性便秘，前列腺肥大，长期慢性咳嗽等疾病的患者要在全身情况改善后再择期手术治疗。本手术有操作简便、迅速，术后疼痛较轻，可迅速恢复日常生活等优点。本组有2例巨大疝患者应用了2个填充物，愈合良好。对发生疝嵌顿者，根据情况决定是否放置修补材料，较早期还纳后可置入补片，如果合并有炎症渗出，肠坏死等情况最好行单纯修补，因网片是异物，易导致感染、复发，本组对4例急性嵌顿时间较短未发生坏死的患者予以无张力修补，效果良好。而另外2例患者因发生绞窄坏死，故放弃了无张力修补。1例发生切口感染的患者，经用抗感染及对症治疗后痊愈，与本材料有较好的通透性和抗感染能力有一定关系，所以对放置异物疝材料后发生感染的患者，可以通过治疗痊愈，并非一定取出补片，导致手术失败。

　　总之，本手术操作可在局麻下完成，简便、省时，对机体创伤小，修补后符合腹股沟管解剖生理要求，复发率低，恢复快，尤其适应于后壁薄弱、缺损大的老年患者。

　　【参考文献】

　　[1] 裘华德.腹部外科再次手术[M].北京:人民卫生出版社,2004:193.

　　[2] 钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:26.

　　[3] Rutkow IN，Robbins AW.Mesh plug hernia repair：a fol lowup report[J].Surgery，1995，117：597-598.

　　[4] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝手术治疗方案[J].中国实用外科杂志，2001，21(10)：彩色插页.

　　[5] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:908.