直肠癌前切除术吻合口漏的原因和诊治体会
发表时间：2010-10-25 浏览次数：432次
作者：覃小雄，黄恒艺，罗文意，钟贤君 作者单位：(广西钦州市第二人民医院普外科，广西钦州535000)
【摘要】 目的 探讨直肠癌前切除术吻合口漏的原因、预防和治疗措施。方法 回顾性总结分析31例直肠癌前切除吻合术吻合口漏的发生原因及诊治方法。结果 采取综合性措施保守治愈28例，行横结肠造口3例。全部病例均治愈。漏口愈合时间8～78天，平均20天。结论 直肠癌前切除术吻合口漏大部分可通过保守治疗治愈。
【关键词】 直肠肿瘤;吻合术，外科;吻合口漏;癌切除术
吻合口漏是直肠癌前切除术最严重的并发症，其发生率为10%～20%[1]。笔者收集2002～2008年我院436例直肠癌前切除术的有关资料，其中31例(占7.11%)发生吻合口漏，现对其发生的原因和诊治情况进行分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例中，男14例，女17例。年龄31～78岁，平均59.3岁。术中吻合方式：以手工缝合者7例，吻合器缝合者24例。吻合口位于腹膜返折以下者29例，返折以上者2例。吻合口漏发生时间：术后3～16天，平均8天，大部分发生于6～12天。
1.2 诊断
吻合口漏均有以下不同程度的临床表现：①下腹部，会阴部或骶尾部出现胀痛，或先前已存在的疼痛明显加重，肛门坠胀感，肛门排便次数增多或停止排便排气等。②吻合口旁引流管液无持续性减少，色泽由淡黄色或淡红色转为浑浊脓性，可含粪便样物，粪臭味;骶尾部出现红肿、压痛。③体温升高。④血常规检查白细胞及中性粒细胞比率升高。⑤通过引流管内滴注泛影葡胺造影可见造影剂进入直肠腔，或在食指引导下通过肛门插管低张泛影葡胺造影，可见造影剂向直肠外弥散。
1.3 治疗
本组31例中3例急诊采用横结肠双腔造口，28例采用综合性措施保守治疗。在食指引导下用内径2cm的螺纹管或气管插管经肛门插管达漏口上5～7cm行直肠引流，引流粪便及气体，冲洗直肠腔，减少粪便经漏口至盆腔;保持骶前引流管通畅，低压冲洗;合理应用抗生素;全身营养支持;治疗控制原有基础病;适当给予无渣或低渣肠内营养支持治疗;维持水、电解质及酸碱平衡等措施。
2 结果
本组31例吻合口漏经8～78天(平均20天)治疗后愈合。术后12例发生吻合口狭窄，经扩肛缓解。
3 讨论
3.1 吻合口漏的预防措施
吻合口漏是直肠癌前切除术最严重的并发症，是术后产生其他并发症和死亡的主要原因之一。吻合口漏重在预防，行直肠癌前切除术应注意以下几点：①改善全身状况：术前纠正低蛋白血症和贫血，积极治疗控制原有基础病，如糖尿病、心血管疾病、高血压等。②术前充分肠道准备，少渣或无渣饮食、清洁肠道，使吻合口处无粪便淤积，存在低位梗阻者用手指引导或肛窥、直肠镜下插入多孔导管于梗阻近端，注入石蜡油和生理盐水混合液彻底清洗引流[2];同时口服抗生素杀灭肠道细菌，可预防结肠中的厌氧菌产生尿素酶，尿素酶可弥散进入肠腔内使尿素转化为氨，对活细胞有毒性作用，缩短黏膜细胞的存活周期，影响伤口的愈合。③术中要精细操作，吻合口要保证“上要空，下要通，口要松”的原则，注意吻合口的血供要良好，无张力、无异物、无粪便、无脂肪、无黏膜和坏死组织。手工缝合时过密、过紧等均可影响吻合口的血运，导致愈合不良;使用吻合器吻合时，击发时嵌入周围组织是引起吻合口漏的常见原因，同时肠肠吻合后切割不完全，导致退出吻合器时吻合口撕裂或助手在从远端直肠或进入肛门时用力过猛至远端直肠损伤也是吻合口漏的原因[3]。我们的经验是：吻合后从肛门置入一条内径2cm的螺纹管至吻合口上5cm处引流，不仅具有结肠“造口”作用，而且可以防止肠腔内压升高减少漏的发生[2]。④吻合口旁引流不畅，盆底创面渗液、渗血等不能及时引出继而引发感染可累及吻合口，同时引流管过硬、过粗、位置不当致吻合口损伤也是造成吻合口漏的另一原因。因此要保持骶前引流管通畅，一旦发生吻合口漏时能起到有效的引流和冲洗治疗作用。⑤对于女性低位直肠癌因其女性腹膜折返以下的直肠前壁与阴道后壁相连，在施行全直肠系膜切除术时需分离直肠阴道隔，若不注意可造成阴道壁血运障碍和组织的损伤，继发感染可累及吻合口致吻合口漏。⑥术毕时应做经肛门注气试验：即吻合后盆腔冲水，再经肛门引流管注气入肠腔内，测试吻合口有无漏气，如出现，在该处缝合数针，能有效地提高吻合口的安全性。⑦术后应将吻合口完全处于盆底腹膜外，一旦发生吻合口漏，粪便和积液局限于盆腔底部，不至于引起严重的腹膜炎，利于及时处理。
3.2 吻合口漏的处理
吻合口漏治疗的关键是早期发现，早期合理治疗。如果因诊断不及时而延误了治疗的最佳时机或采取了不合理的治疗措施，可导致弥漫性腹膜炎，甚至危及患者生命[4]。我们的经验是：(1)保守治疗：症状较轻的吻合口漏，多表现为低热，轻度下腹痛及会阴坠胀感，白细胞轻度升高，无腹膜炎表现等。对于吻合口在腹膜折返线以下的吻合口漏，如果骶前引流通畅可行非手术治疗，具体措施：①全身营养支持治疗，早期禁食并行肠外营养支持治疗;肠功能恢复后，可给予无渣或低渣饮食，有条件者可给予行肠内营养，促进肠黏膜恢复，防止细菌移位，同时酌情使用生长抑素减少消化液分泌，达到功能性分流;②局部经肛门置入支撑引流管，及时引流粪便和气体，减少粪便及气体经漏口流入盆腔;③保证骶前引流管通畅，可持续使用低负压力吸引，可用生理盐水或甲硝唑液低压力冲洗。当症状得以改善和局部引流液减少以后，用泛影葡胺从引流管滴注造影，了解漏口与引流管间关系，如漏口与引流管之间周围包裹好，有瘘道形成，便可每2～3天拔管0.5～1cm，至无引流液引出后给予拔出引流管，使瘘道逐渐闭合;④合理应用抗生素，应根据引流液细菌培养与药敏的结果选用有效抗生素。(2)手术治疗：下列情况应积极准备行结肠造口转流粪便：①全身中毒症状明显，术后5～7天体温再升高或术后持续高热不退;血常规检查白细胞和中性粒细胞比率均明显升高;②有弥漫性腹膜炎体征;③骶前引流管已拔除或脱落，再难于置管引流或在再引流不理想，且脓腔分隔较大，冲洗后仍达不到引流效果的。
本组31例中3例采用横结肠双腔造口，28例采用综合性措施保守治疗，经8～78天治疗后吻合口漏愈合，保守治疗效果显著。
3.3 发生吻合口漏的原因
直肠癌前切除术后发生吻合口漏与多种因素有关。术前肠道准备不充分、手术缝合不理想、吻合器使用不合理、吻合口张力过大、两侧肠缘血供不足和骶前积液感染、全身营养状况差、基础疾病未得到控制等，是术后发生吻合口漏的主要因素。只要能做到早期诊断，合理治疗，直肠癌前切除吻合口漏大部分可通过保守治疗治愈。
【参考文献】
[1]Eckmann C, Kujath P, Schiedeck TH, et al. Anastomotic leakage following low anterior resection: results of a standardized diagnostic and therapeutic approach [J]. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
[2]覃小雄，黄恒艺，芩国浩.老年人大肠癌并发急性肠梗阻临床特点和治疗[J].右江民族医学院学报，2008，30(5)：704-705.
[3]李德川，刘勇.结直肠癌术后吻合口漏的诊治和预防[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11(2)：86-88.
[4]丁智勇，任翔英，朱锦德，等.直肠癌前切除术吻合口漏的原因和诊断体会[J].中国肛肠病杂志，2007，27(2)：24-26.
