外科腹腔镜术后患者早期功能锻炼对预防非切口疼痛的效果研究
发表时间：2010-11-01 浏览次数：407次
作者：陈平秀 作者单位：(江苏省睢宁县人民医院外科，江苏睢宁221200)
【摘要】 目的 探讨功能锻炼对预防外科腹腔镜CO2气腹所致术后非切口疼痛的效果。方法 将100例外科腹腔镜手术患者随机分为两组，每组50例。两组术后常规护理相同，在此基础上观察组于术后6h给予功能锻炼。分别记录两组患者手术后不同时间内非切口疼痛发生、肛门排气及下床活动的例数。结果 与对照组比较，观察组术后当晚手术非切口疼痛发生率显著降低(P<0.01)，24h内肛门排气例数显著高于对照组(P<0.01)。观察组术后6～12h内下床活动患者数显著高于对照组(P<0.01)。结论 早期功能锻炼，用于预防外科腹腔镜术后非切口疼痛以及促进肛门排气等有良好的效果。
【关键词】 微创外科手术;腹腔镜检查;功能锻炼;预防;非切口疼痛
腹腔镜手术具有创伤小、对内脏干扰少、术后患者康复快以及住院时间短等优点，而被越来越多的患者所接受。但是CO2气腹造成对腹腔脏器和腹壁的牵拉，使患者术后往往出现肩部疼痛和膈肌、腹部胀痛，这类非切口术后疼痛甚至超过了切口疼痛。术后疼痛是机体由疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂性生理反应[1]，随着人们对生存质量要求的提高，对术后舒适的要求也随之增高。如何减轻患者术后的疼痛促进术后患者早日康复，是我们医务人员的责任。我科采用了早期功能锻炼来预防腹腔镜术后非切口引起不同程度的疼痛，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取100例腹腔镜手术患者为研究对象，随机分为观察组与对照组各50例。两组患者一般情况均良好，无明显心、肝、肺、肾等功能障碍。两组患者年龄、体重、术中CO2气腹压力、术中出血、手术时间比较差异无显著性(P均>0.05)，见表1。表1 两组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜手术 两组患者均接受腹腔镜手术，采用CO2气体作为腹腔膨胀介质，气腹机压力均为1.6～2kPa。患者手术完毕返回病房后，两组患者均予心电监护、吸氧等，按全麻术后常规护理。观察组患者术前在责任护士的指导下，进行功能锻炼练习。
1.2.2 功能锻炼方法 ①深呼吸，往复6次;②左右翻身各6次;③屈膝来回6次;④按拿肩胛部位，左右手交叉捏拿左右肩胛各6次;⑤手指并拢放在肩上向前向后转动肩关节各30次;⑥做扩胸运动6次;⑦双手居高向上、向下各6次;⑧按摩膈肌下缘及腹部6次(按压时避开切口)，时间15～20min。术后6h可在床上完成功能锻炼。而对照组采用常规护理。
1.2.3 术后疼痛评价 术后疼痛分为两种，一种为术后切口疼痛，另一种为非切口疼痛，包括肩部酸痛、膈下、肋间、腹部、背部胀痛等，均给予视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，评分以患者静卧时的疼痛为准，如果同时出现多处疼痛，则以剧烈处计算，分别记录术后疼痛的情况。麻醉科医生对患者术中进行美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)及VAS评分。两组患者ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，均为手术开始和气腹过程无记忆。术中VAS评分为0分。
1.3 观察指标 分别记录两组患者手术后不同时间内非切口疼痛发生、肛门排气及下床活动的例数。
1.4 统计学方法 计量数据用(±s)表示，统计采用SPSS 10.0软件包进行t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术后切口疼痛发生 两组患者术后切口疼痛发生情况比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。
2.2 两组患者术后手术非切口疼痛发生例数比较 观察组非切口疼痛发生率明显低于对照组(χ2=7.70，P<0.01)，见表3。
2.3 两组患者术后不同时间肛门排气例数 观察组术后24h内肛门排气例数显著高于对照组(χ2=17.33，P<0.01)，见表4。表2 两组患者术后切口疼痛发生例数比较表3 两组患者术后非切口疼痛发生例数比较表4 两组患者术后肛门排气例数比较
2.4 两组患者术后不同下床活动时间例数比较 观察组术后6～12h下床活动患者人数显著高于对照组(χ2=20.1，P<0.01)，见表5。表5 两组患者术后不同下床活动时间例数比较
3 讨论
3.1 腹腔镜术后非切口疼痛产生机制 腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻微，但微创并非无创，故术后仍有疼痛问题出现，如腹壁、膈肌、肩部等非切口的疼痛。有研究[2]表明，CO2气腹腹腔镜术后的肩部疼痛、恶心呕吐等症状均与CO2气腹对机体的刺激有关。由于高压CO2气体对膈肌持续刺激，双侧膈神经反射性引起双肩疼痛[3]。加之高浓度的CO2刺激促使花生四烯酸代谢，使PGE2水平上升，而PGE2能直接增加感受器的兴奋性，降低神经之兴奋阈值，增加其对疼痛刺激的敏感性，所以，前列腺素的产生释放与疼痛密切相关[4]。
3.2 手术应激反应对胃肠动力的影响 腹部手术使机体产生应激反应，手术创伤可刺激体内儿茶酚胺的分泌，儿茶酚胺可通过抑制MOT、GAS的分泌而影响胃肠功能，低水平的MOT、GAS直接导致术后胃肠功能紊乱，动力减弱。而且应激反应造成的交感神经性兴奋对胃和小肠运动也可产生抑制作用。一般腹部手术需术后24～48h或有肛门排气后方可进食，虽然腹腔镜手术可缩短患者术后肛门排气的时间，但由于CO2气腹患者非切口疼痛而导致患者的自主活动少，造成胃肠功能恢复减慢。
3.3 功能锻炼能有效促进患者早期康复 由于手术、麻醉药、CO2气腹的作用和身体状况等，使术后患者活动受到不同程度的限制。为此笔者认为，早期锻炼(术后床上运动)、四肢屈曲运动和腹部按摩等，靠机械动作增强肠蠕动，阻止肠袢的粘着，可促进胃肠蠕动尽早恢复，且不受患者病情限制，无并发症，促进了患者胃肠功能恢复，防止肠粘连的发生，减少了术后腹胀的痛苦。其原理与早期利用功能锻炼的机械动力作用，四肢及全身都进行了活动相关。从中医角度来看，术后早期科学的锻炼有调和气血、行气导滞、活血化瘀的作用。随着气血的运行，促进了全身血液循环，利于术后肠蠕动尽快恢复。观察组术后6～12h下床活动人数明显高于对照组，这表明早期锻炼能有效促进患者术后的早期康复。
术后功能锻炼是按人体的解剖位置，专为CO2气腹引起的非切口疼痛而编排的，操作方法简单，完成整套动作只需25～30min，如配合美妙动听的轻音乐会显著增强效果。从观察组与对照组比较的结果来看，无论术后非切口疼痛发生率、术后24h肛门排气人数、6～12h下床活动人数等，观察组效果比较明显，而且患者容易接受，适用于外科腹腔镜各类手术后预防非切口疼痛，对促进机体功能恢复有积极的作用。
【参考文献】
[1] 王桂娣.曲马多直肠给药预防妇科腹部术后疼痛的观察[J].中华护理杂志，1999，34(11)：653.
[2] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明：云南科学技术出版社，1997：69.
[3] 方池华，王友容，邓明福，等.CO2气腹腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛原因及治疗[J].肝胆外科杂志，1997，5(2)：97-99.
[4] 胡宁利，王景阳.慢性疼痛的药理学[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1998，19(4)：218-222.
